Лечебная деятельность фельдшера. Введение. Травматизм является одной из важнейших медико-социальных проблем современности для большинства стран мира. Основные тенденции и проблемы организации службы скорой медицинской помощи

Умения студента, необходимые для выполнения эмпирической НПР Обоснование актуальности исследования Определение предмета и объекта эмпирического исследования (ЭИ) Формулировка цели и задач ЭИ Планирование ЭИ и прогнозирование достоверности ожидаемых результатов Выбор методов и подбор методик для проверти гипотезы эмпирического исследования Практическое освоение методики исследования Статистическая обработка данных ЭИ Интерпретация полученных результатов Формулировка выводов и рекомендаций Правильное оформление дипломной работы

Оформление работы Формат страницы – А 4, шрифт – 14, межстр. интервал – 1, 5. Выравнивание по ширине, отступ слева – 1, 5. Текст следует размещать на одной стороне листа бумаги с соблюдением следующих размеров полей: левое – 30 мм, правое – 15 мм, верхнее – 20 мм, нижнее – 20 мм.

Титульный лист является первой страницей ВКР/КР и оформляется в соответствии с установленным образцом. Не нумеруется

Реферат Оформляется в самый последний момент(после окончания работы над КР), однако в работе следует после титульного листа В реферате указываются: 1. Объем страниц Количество рисунков Диаграмм Таблиц Приложений Источников 2. Перечень ключевых слов, которые в совокупности дают представление о данной работе 3. Определяются Объект исследования Предмет исследования Цель дипломной работы 4. Используемые методы исследовательской деятельности. Страница не нумеруется Задачи в реферате не формулируются!!! Например: При разработке и решении поставленной цели использовались методы – наблюдение, сравнение, анализ теоретического и практического материала.

Пример реферата дипломной работы Реферат Дипломная работа написана на 92 стр. , в работе содержится 8 таблиц, 10 приложений, 5 схем, 8 рисунков. Перечень ключевых слов, которые дают представление о содержании данной работы: заболевания приводящие к угрозе возникновения терминальных состояний, структура ФАПа, нормативно – правовые акты регламентирующие деятельность фельдшера при данной патологии, заболеваемость, профилактика. Объектом исследования в дипломной работе является тактика фельдшера при проведении сердечно-легочной реанимации; Предмет исследования – выявление факторов, влияющих на эффективность проведения сердечно-легочной реанимации; Основная цель курсовой работы – обосновать перечень необходимых приемов и средств, повышающих эффективность сердечно – легочной реанимации на догоспитальном этапе; При разработке и решении поставленной цели использовались методы – наблюдение, сравнение, анализ теоретического и практического материала.

Требования к выбору темы курсовой/дипломной работы Конкретность темы Из заглавия работы должен быть ясен предмет и объект исследования Заголовок работы должен соответствовать исследовательской гипотезе или цели исследования В случае длинных заголовков лучшую читабельность им придает использование автором дополнительных поясняющих и уточняющих комментариев после двоеточия. Например: «Подростковый кризис у девочек, воспитывающихся в неполных семьях: индивидуальные особенности»

Объект исследования Объектом исследования является фрагмент реальности, который изучается или область деятельности Объект – это процесс или явление, порождающее проблемную ситуацию, которое автор избрал для исследования. Объект исследования отвечает на вопрос: «Что рассматриваем? » Например: Тема работы: Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при бронхиальной астме. Объект исследования: Деятельность медицинской сестры при терапевтических заболеваниях в условиях стационара /и, или поликлиники

Предмет исследования Предметом исследования являются определенные стороны или отношения объекта, процессы, состояния или свойства явлений или людей, функции и характеристики отдельных явлений, связи и влияние их друг на друга. Именно на предмет исследования направлено основное внимание автора, именно предмет определяет тему работы. Для его исследования (предмета) формулируются цель и задачи Например: Тема работы: Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при бронхиальной астме. Предмет исследования: Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при БА в условиях стационара и, или поликлиники

Цель исследования Цель работы характеризует ее ожидаемый результат. Цель напрямую зависит от темы. Например: Тема работы: Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при бронхиальной астме. Цель работы: Обосновать перечень необходимых приемов и средств, оптимизирующих сестринскую деятельность при оказании помощи пациентам, страдающим БА; провести апробацию в ходе учебной/производственной практики и сформулировать практические рекомендации по улучшению СУ при бронхиальной астме

Задачи исследования – это выбор путей и средств для достижения цели. Конкретизируют цель. Теоретические задачи обычно решаются путем анализа, синтеза, поиска сходного и различного, абстрагирования и обобщения, классифи кации и систематизации теоретических и эмпирических данных, имеющихся в литературе. Эмпирические задачи решаются путем сбора и анализа данных, полученных с помощью эмпирических методов, таких как наблюдение, эксперимент, беседа, анкетирование, измерение, а также методов качественной и количественной обработки этих данных, таких как типологизация, корреляция, сравнение, факторизация. Для достижения цели в курсовой/дипломной работе ставится не более 5 задач

Пример формулировки цели и задач дипломной работы Тема работы: Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при бронхиальной астме. Цель работы: Обосновать перечень необходимых приемов и средств, оптимизирующих сестринскую деятельность при оказании помощи пациентам, страдающим БА Задачи: 1. Проанализировать нормативную документацию, регламентирующую тактику медицинской сестры при БА 2. Проанализировать особенности работы медицинской сестры при БА в условиях терапевтического стационара ГБУЗ ЯО «Переславская ЦРБ» 3. Проанализировать особенности работы медицинской сестры при БА в условиях поликлиники ГБУЗ ЯО «Переславская ЦРБ» 4. Дать рекомендации по оптимизации деятельности медицинской сестры при ведении пациентов, страдающих БА

Оглавление содержит все заголовки разделов КР с указанием страниц, с которых они начинаются. не нумеруется

Во введении обосновывается актуальность выбранной темы, определяются цели и задачи исследования, предмет и объект, методы исследования, указывается база проведения работы

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Объект исследования Предмет исследования Цель дипломной работы Задачи дипломной работы База проведения работы

Актуальность темы исследования – это степень ее важности в данный момент и в данной ситуации для решения данных проблем или задач Актуальность раскрывается во введении Освещение актуальности не должно быть многословным Объем для дипломной работы – одна страница

Введение (пример) Количество людей, погибающих ежегодно в России от внезапной остановки сердца (ВОС), сравнимо с населением крупного города и составляет порядка 300 000 случаев. По официальной статистике, в Европе и Америке в 1 -5 случаях на каждую тысячу госпитализированных пациентов возникает необходимость в оказании мер сердечно-легочной реанимации (СЛР). По статистике Всемирной Организации Здравоохранения на один миллион населения в неделю внезапно умирает 30 человек. В США своевременно и надлежаще проведенная СЛР позволяет спасти от 100 000 до 200 000 человеческих жизней ежегодно. Внезапная сердечная смерть составляет 15 -20% всех ненасильственных случаев смерти среди жителей развитых стран и может настигнуть даже абсолютно здорового человека без предварительных признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы, внезапно и без оглядки на возраст. Исчерпывающего ответа на вопрос о причинах данного явления до сих пор не существует. Около 75% случаев ВОС происходят дома, на работе, в местах отдыха и только 25% случаев - в лечебных учреждениях. Без оказания первой помощи около 91% пострадавших от ВОС умирают прежде, чем поступают в больницу. Таким образом, оказать помощь на месте развития клинической смерти в полном объеме должен именно фельдшер скорой помощи или ФАПа. Очевидна закономерность: чем раньше начато оказание помощи, тем выше вероятность спасения человека, поэтому реанимационные мероприятия на месте происшествия должны быть наиболее эффективными и своевременными. Учитывая вышесказанное, возникает проблема: организация эффективной деятельности фельдшера на СМП и ФАПе при проведении сердечно-легочной реанимации. Решение названной проблемы является одним из основных путей снижения уровня смертности и существенного повышения эффективности медицинской помощи населению. Цель исследования состоит в обосновании перечня необходимых приемов и средств, применяемых фельдшером, повышающих эффективность СЛР. Объект исследования - тактика фельдшера при проведении СЛР. Предмет исследования - выявление факторов, влияющих на эффективность проведения СЛР. В соответствии с целью, объектом и предметом исследования ставятся следующие задачи: 1. Проанализировать нормативную документацию, регламентирующую тактику фельдшера при проведении СЛР. 2. Проанализировать распространенность заболеваний, которые могут привести к развитию терминальных состояний на ФАПе. 3. Проанализировать статистику СМП по проведению реанимационных мероприятий и их эффективности. 4. Внести предложения по приемам и средствам, повышающим эффективность проведения фельдшером СЛР. Базы проведения работы: Медягинский фельдшерско-акушерский пункт, ГУЗ ЯО ССМП.

Основная часть носит содержательный характер, в ней решаются поставленные задачи, описываются ход и результаты научно аналитической, работы.

Практическая значимость исследования состоит в возможности применения его результатов для решения задач практики. Здесь студенту необходимо показать, чем полученные им научные результаты могут быть полезны для решения практических задач в определенной сфере деятельности Практическая значимость исследования должна логически вытекать из самого исследования

Практическая часть КР Количество параграфов практической части чаще всего соответствует количеству задач. Для решения каждой практической задачи отводится отдельный параграф главы. В конце каждого параграфа делается вывод Практическая часть курсовой работы: Составление вопросника для выявления факторов риска заболевания у пациента Составление плана ухода за пациентом Составление плана подготовки пациента к ДМИ Составление памяток для пациента по лечебному питанию, режиму физической активности, правилам приёма назначенных лекарств Составление рекомендаций родственникам по организации ухода за пациентом в домашних условиях

Методы исследования – это способы сбора и обработки информации. Выбор методов определяется объектом и целями научного исследования. Основные методы: метод наблюдения позволяет воспринимать особенности протекания изучаемого явления или процесса и их изменений, включает анализ применения различных методик лабораторных и клинических исследований, приемов обследования пациента; экспериментальные методы включают лабораторные опыты, психофизиологические и клинические исследования, проводимые в точно учитываемых условиях; социологический метод включает опрос, беседу, анкетирование, тестирование, экспертное оценивание (оценка, получаемая путем выяснения мнений специалистов); статистический метод применяется при необходимости получить количественные характеристики изучаемых явлений с последующим анализом; исторический метод включает историко графическое, архивное изучение литературы, освещающей исследуемый вопрос или проблему;

Выводы и Практические рекомендации Вытекают из логики исследования; 2. Связаны с целью работы и поставленными задачами, решение которых и привело к формулировке выводов; 3. На каждую задачу должен быть сформулирован вывод; 4. Рекомендации направлены на улучшение процесса, деятельности, показателей, и т. д. 1.

Выводы 1. вытекают из задач 2. оформляются в заключении Задачи 1. Проанализировать нормативную документацию, регламентирующую тактику фельдшера при проведении СЛР. Выводы 1. Анализ литературы и нормативной документации, регламентирующих тактику фельдшера при проведении сердечно легочной реанимации позволил выявить, что за последние пять лет произошли существенные изменения в алгоритме проведения сердечно легочной реанимации. А именно: Изменен алгоритм диагностики клинической смерти, что позволяет наиболее точно и быстро поставить диагноз, не тратя время на попытки выявить остановку дыхания с помощью зеркальца, движения обрывка нити и т. п. ; Не используются такие методы искусственной вентиляции легких, как «изо рта в нос» так как доказана его неэффективность и «изо рта в трахеостомическую трубку» из за невозможности соблюдения гигиенических норм при использовании этого метода; Упрощены мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма после наступления клинической смерти, выполняемые всеми реаниматорами, независимо от того, являются ли они квалифицированными медицинскими работниками или непрофессионалами. Это, соответственно, позволит снизить уровень смертности и число случаев потери трудоспособности, как последствий нарушения работы мозга после остановки кровообращения.

Заключение В заключении последовательно излагаются теоретические и практические результаты и суждения, к которым пришел студент в результате исследования. Они должны быть краткими, четкими, дающими полное представление о содержании, значимости, обоснованности и эффективности работы. Результаты (выводы) исследования должны соответствовать поставленным целям и задачам.

Пример оформления заключения Заключение. Запоздалая сердечно легочная реанимация значительноснижает шансы на полноценное восстановление жизнедеятельности организма. Так, если реанимационные мероприятия были начаты позднее чем через 10 минут после остановки сердца, то в преобладающем большинстве случаев полное восстановление функций центральной нервной системы невозможно. У выживших пациентов будут более или менее выражены неврологические симптомы, связанные с поражением коры мозга. Если же оказание сердечно легочной реанимации начали проводить спустя 15 минут после наступления клинической смерти, то в большинстве случаев наблюдается полная смерть коры мозга, приводящая к социальной гибели человека. В таком случае удается вернуть только вегетативные функции организма (самостоятельное дыхание, питание и т. п.), как личность человек гибнет. Через 20 минут после остановки сердца, обычно, происходит полная смерть мозга, когда даже вегетативные функции вернуть нельзя. Сейчас полная смерть мозга юридически равняется к гибели человека, хотя жизнь организма можно еще некое время поддерживать с помощью современной медицинской аппаратуры и фармацевтических препаратов. Таким образом можно подвести следующие итоги: 1. Анализ литературы и нормативной документации, регламентирующих тактику фельдшера при проведении сердечно легочной реанимации позволил выявить, что за последние пять лет произошли существенные изменения в алгоритме проведения сердечно легочной реанимации. А именно: Изменен алгоритм диагностики клинической смерти, что позволяет наиболее точно и быстро поставить диагноз, не тратя время на попытки выявить остановку дыхания с помощью зеркальца, движения обрывка нити и т. п. ; Не используются такие методы искусственной вентиляции легких, как «изо рта в нос» так как доказана его неэффективность и «изо рта в трахеостомическую трубку» из за невозможности соблюдения гигиенических норм при использовании этого метода; Упрощены мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма после наступления клинической смерти, выполняемые всеми реаниматорами, независимо от того, являются ли они квалифицированными медицинскими работниками или непрофессионалами. Это, соответственно, позволит снизить уровень смертности и число случаев потери трудоспособности, как последствий нарушения работы мозга после остановки кровообращения. 2. В результате анализа факторов влияющих на угрозу возникновения терминальных состояний следует, что их риск развития на анализируемом участке невысок и ведется максимально возможная работа по дальнейшему его снижению, но в тоже время для оказания наиболее полной и своевременной неотложной помощи необходимо улучшать оснащение Медягинского ФАПа, заменить инструкции по проведению СЛР, провести санитарно просветительную работу среди населения в отношении изменения стандартов СЛР, так как именно владение приемами СЛР как можно большего числа жителей, позволит своевременно получить помощь пострадавшему и, следовательно, повысит шансы на успешное завершение реанимационных действий. 3. Анализ эффективности сердечно легочной реанимации, проводимой бригадами ССМП г. Ярославля показывал, что количество смертей в 2014 году снизилось по сравнению с 2013 на 0, 02%, что свидетельствует об эффективности оказания СЛР, благодаря быстрому своевременному приезду фельдшерских и специализированных бригад, а также их полному оснащению, введению нового протокола СЛР от 2010 г. 4. Проанализировав литературу и нормативную документацию, регламентирующие тактику фельдшера при проведении сердечно легочной реанимации, изучив распространенность факторов, влияющих на угрозу возникновения терминальных состояний и статистику СМП можно внести следующие предложения по приемам и средствам, повышающие эффективность проведения фельдшером сердечно – легочной реанимации: контролировать профессиональные знания и навыки фельдшеров по проведению СЛР; контролировать оснащенность ФАПов и других служб догоспитального этапа необходимым набором реанимационного оборудования; регулярно проводить учебу; контролировать знание приказов; своевременно обновлять пособия и инструкции. Все это позволит повысить выживаемость пациентов до приезда специализированных бригад СМП.

Требования к списку литературы Нормативно правовые документы и источники: приказы федеральные, региональные, Порядки и стандарты, Сан. Пины, ГОСТы Монографии Сборники Печатные статьи Интернет издания Нумерация единая по алфавиту Полное соответствие нумерации с текстом работы

Требования к оформлению работы При составлении данного пособия использовались ГОСТы: ГОСТ 2. 105 - 95. ЕСКД. «Общие требования к текстовым документам» (с обновлением на 13. 01. 2010 г.) ГОСТ 7. 32 - 2001 «Отчет о научно исследовательской работе. Структура и правила оформления» ГОСТ Р 6. 30 - 2003 «Унифицированная система документации. Унифицированная система организационно распорядительной документации. Требования к оформлению документов. » ГОСТ 7. 1 - 2003 «Библиографическая запись. Библиографическое описание. Общие требования и правила составления» ГОСТ 7. 12 - 77 «Сокращение русских слов и словосочетаний в библиографическом описании» ГОСТ 7. 11- 78 «Сокращение слов и словосочетаний на иностранных языках в библиографическом описании» ГОСТ 7. 80 - 2000 «Библиографическая запись. Заголовок. Общие требования и правила составления» ГОСТ 7. 82 - 2001 «Библиографическое описание электронных ресурсов: общие требования и правила составления» ГОСТ 7. 0. 5 - 2008 «Библиографическая ссылка. Общие требования и правила составления » .

№п/п Объект унификации выпускных квалификационных работ Параметры унификации Требования к оформлению 1 Формат листа бумаги А 4 2 Размер шрифта 14 пунктов 3 Название шрифта Times New Roman 4 Междустрочный интервал Полуторный 5 Количество строк на странице 28 30 строк (1800 печатных знаков) 6 Абзац 1, 25 см (5 знаков) 7 Поля (мм) Левое, верхнее и нижнее – 20, правое – 10 8 Общий объем без приложений 50 60 стр. машинописного текста 9 Объем введения 2 4 стр. машинописного текста 10 Объем основной части 40 50 стр. машинописного текста 11 Объем заключения 3 5 стр. машинописного текста (примерно равен объему введения) 12 Нумерация страниц Сквозная, в нижней части листа, посередине. На титульном листе номер страницы не проставляется 13 Последовательность Титульный лист. Задание на выполнение выпускной приведения структурных квалификационной работы. Содержание. Введение. частей работы Основная часть. Заключение. Глоссарий. Список использованных источников. Список сокращений. Приложения 14 Оформление структурных Каждая структурная часть начинается с новой частей работы страницы. Наименования приводятся с абзаца с прописной(заглавной буквы). Точка в конце наименования не ставится 15 Структура основной части 2 3 главы, соразмерные по объему 16 Наличие глоссария 15 20 понятий 17 Состав списка использованных 30 50 библиографических описаний документальных источников и литературных источников 18 Наличие приложений Обязательно 19 Оформление содержания Содержание (оглавление) включает в себя заголовки (оглавления) всех разделов, глав, параграфов, глоссария, приложений с указанием страниц начала каждой части

Пример оформления таблицы Таблица 1 Сравнительная характеристика оснащенности автомобилей различных классов Рекомендуемая комплектация бригад скорой помощи тип А тип В тип С НАБОРЫ МЕДИЦИНСКИЕ Набор инфузионный для скорой помощи НИСП-05 1 Набор травматологический для скорой помощи НИТ-01 1 Набор акушерский для скорой помощи НИСП-06 1 1 Набор реанимационный для скорой помощи НИСП 1 1

Оформление приложений В виде приложений оформляется материал, дополняющий основную часть КР Обозначаются прописными буквами, за исключением Ё, З, Й, О, Ч, Ь, Ы, Ъ Каждое приложение начинается с новой страницы Имеют общую с основной частью документа нумерацию страниц

Оформление приложений В тексте КР должны Например: быть ссылки на все Основными проявления приложения изменения костной Ссылки на приложения системы при циррозе в тексте КР должны быть печени являются организованы в строго изменения пальцев рук в нумерационном порядке виде «барабанных палочек» , ногтей – в виде «часовых стекол» (Приложение В).

Тактические ошибки Ошибки в стиле изложения Основные требования к стилю изложения Дипломная /курсовая работа должна быть изложена лаконичным, четким, грамотных языком Предложения, посвященные изложению какой либо конкретной мысли, идеи следует объединить в отдельный абзац. Изложение и расстановка рассматриваемых в текстовой части вопросов и разделов дипломной работы должны быть последовательными и логичными. Для отображения числовых данных, результатов анализа, обобщения показателей, выявления взаимосвязей исследуемых величин, следует использовать иллюстрации (фотографии, схемы, диаграммы, таблицы и т. д.). Излагать материал в дипломе рекомендуется своими словами не допуская дословного переписывания из литературных источников. Не допускается также произвольное сокращение слов. Заимствованные из литературы цитаты, данные, рисунки, таблицы, изложение взглядов других авторов должны быть снабжены ссылками на соответствующие источники. При написании текста дипломной работы общий тон изложения материала должен быть спокойным, а утверждения – аргументированными. Излагать материал следует от первого лица множественного числа, например: анализируем, проектируем, выбираем. Можно использовать и неопределенную форму, например: следует принять, считать целесообразным и т. п. Во всей работе необходимо применять единую терминологию. Если термин имеет синонимы, то следует выбирать один из них. Обычно многократно повторяющийся многословный термин заменяют сокращением. Важное условие предупреждения ошибок – предварительное чтение материалов диплома руководителем и консультантом, которые отмечают допущенные студентом ошибки и указывают, что нужно сократить, дополнить, пояснить. Критические замечания студент должен записать и учесть. Работу рекомендуется показать специалистам практикам в организации, по материалам которой она написана.

работы Схема доклада по защите выпускной квалификационной работы 1. Обращение: Уважаемые председатель и члены Государственной аттестационной комиссии! Вашему вниманию предлагается выпускная квалификационная работа на тему… 2. В 2 – 3 предложениях дается характеристика актуальности темы. 3. Приводится краткий обзор литературных источников по избранной проблеме (степень разработанности проблемы). 4. Цель выпускной квалификационной работы – формулируется цель работы. 5. Формулируются задачи, приводятся названия глав. При этом в формулировке должны присутствовать глаголы типа – изучить, рассмотреть, раскрыть, сформулировать, проанализировать, определить и т. п. 6. Из каждой главы используются выводы или формулировки, характеризующие результаты. Здесь можно демонстрировать плакаты /слайды При демонстрации слайдов не следует читать текст, изображенный на них. Надо только описать изображение в одной двух фразах. Если демонстрируются графики, то их надо назвать и констатировать тенденции, просматриваемые на графиках. При демонстрации диаграмм обратить внимание на обозначение сегментов, столбцов и т. п. Графический материал должен быть наглядным и понятным со стороны. Текст, сопровождающий диаграммы и гистограммы, должен отражать лишь конкретные выводы. Объем этой части доклада не должен превышать 1, 5 2 стр. печатного текста. 7. В результате проведенного исследования были сделаны следующие выводы: (формулируются основные выводы, вынесенные в заключение). 8. Опираясь на выводы, были сделаны следующие предложения: (перечисляются предложения). Примечание. Седьмая и восьмая части доклада не должны превышать в сумме 1 стр. печатного текста. Всего весь доклад с хронометражем в 10 12 минут (с демонстрационным материалом) укладывается на 3 4 страницах печатного текста с междустрочным интервалом 1, 0 и шрифтом (14 пунктов).

Порядок выполнения ВКР студентами Период Октябрь Ноябрь Декабрь Январь – февраль Март Апрель – май Июнь Стадии выполнения ВКР Выбор проблемы и формулировка темы. Составление ориентировочного плана исследования. Подбор литературы по теме. Работа с источниками. Определение основных методологических характеристик работы: выделение объекта и предмета исследования, формулировка цели, гипотезы, задач исследования, выбор методов исследования. Работа с источниками. Написание теоретической части ВКР. Разработка практической части работы. Проведение практической работы, анализ показателей. Работа с источниками, систематизация материала, редактирование теоретических параграфов работы. Окончательная формулировка темы исследования. Проведение практической части работы. Описание данной стадии работы. Анализ результатов практической части работы. Описание завершающей стадии работы. Обобщение материалов исследования по теме работы. Предзащита ВКР. Окончательное оформление работы: написание выводов по главам, написание введения и заключения, составление окончательного варианта библиографии, оформление приложений, титульного листа, листа содержания, компоновка и переплет дипломной работы. Проверка работы научным руководителем. Рецензирование работы. Выполнение процедурных моментов. Защита ВКР.

Обращаясь за медицинской помощью, мы обычно считаем, что идем «к врачу». Хотя на самом деле в первую очередь мы попадаем к другим специалистам – фельдшерам. Как правило, именно они первыми оценивают наше состояние, оказывают неотложную помощь и направляют к более узким специалистам. Что же это за профессия, чем она отличается от других?

Немного фактов о профессии фельдшер

Слово «feldscher» в переводе с немецкого означает «полевой цирюльник». Первые фельдшеры появились в Германии в Средние века - они оказывали экстренную помощь раненым во время сражений. Со временем их функции практически не менялись: много веков на фельдшеров возлагалась обязанность оказания первой помощи, экстренной диагностики, проведения необходимых медицинских манипуляций.

Однако такой профессии в Евросоюзе теперь нет. Она сохранилась только в Польше, причем в очень незначительных количествах и с существенным сокращением функционала.

Зато в США и Канаде фельдшер (Physician assistant) – уважаемая и ответственная профессия, представители которой выполняют различные функции, в том числе и врачебные.

День фельдшера в России

В России появление первых фельдшерских работников связывают с созданием в 1818 году своеобразного аналога «Скорой помощи» - специальной службы, которая бы смогла оказывать первую помощь на дому. Свой профессиональный праздник фельдшеры отмечают 21 февраля. К сожалению, официального статуса этот день не имеет.

Код профессии фельдшера по ОКПДТР

В Общероссийском классификаторе профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР) профессия фельдшера обозначена кодом 27328.

Чем отличается фельдшер от врача?

Фельдшер – это специалист, получивший среднее специальное медицинское образование.

В медицинской иерархии он располагается между доктором и медсестрой. Он имеет право проводить обследования и устанавливать диагноз, проводить самостоятельное лечение или направлять пациента к врачу-специалисту.

В отличие от медсестры фельдшер имеет достаточную квалификацию, чтобы диагностировать и лечить заболевания. Медсестра лечения не назначает: она обеспечивает уход и присматривает за больными.

Отличий в деятельности фельдшера и врача меньше. Фельдшер во многих случаях в состоянии заменить врача, но уровень профессиональных знаний врача выше, поэтому фельдшер работает под контролем врача.

Где востребованы фельдшеры?

Особенно важна роль фельдшера в местах, отдаленных от крупных медучреждений. В селах, например, работа фельдшера практически не отличается от работы участкового врача. А учреждение, где он работает, так и называется – фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). Здесь фельдшер нередко выполняет функции и терапевта, и медсестры, и даже акушера.

Фельдшеры работают также на «скорой помощи», в медпунктах аэропортов, железнодорожных и автовокзалов, в воинских частях, здравпунктах крупных предприятий.

В крупных медицинских учреждениях, где проблем с кадрами нет, фельдшеры помогают врачам.

Специализация фельдшера

Фельдшеры востребованы в самых разных сферах медицинских услуг. В качестве основных специальностей фельдшера можно выделить:

Фельдшер-акушер. Проводит наблюдение за беременными, помогает врачу проводить осмотр и ведет документацию, при необходимости - участвует в родоразрешении.

Детский фельдшер. Проводит осмотр новорожденных, курирует состояние детей всех возрастных категорий.

Фельдшер-лаборант. Занимается сбором материала для проведения анализов. Имеет право самостоятельно проводить некоторые исследования.

Санитарный фельдшер. Отвечает за санитарное состояние детских учреждений, больниц, салонов красоты, продовольственных магазинов и т.д.

Фельдшер скорой помощи. Работает на вызовах, оказывает неотложную помощь, принимает решение о госпитализации больных. Выполняет функции помощника врача, но может работать и самостоятельно, возглавляя бригаду.

Военный фельдшер. Проверяет состояние военнослужащих и призывников; оказывает помощь в лечении во время боевых действий в полевых условиях и госпитале. Как правило, подготовкой таких специалистов занимаются военные медицинские академии.

Участковый фельдшер. По сути, выполняет обязанности терапевта в ФАПе или в медчасти на крупном предприятии, осуществляет лечение и профилактику. На предприятиях отвечает также за соблюдение условий труда.

Где можно выучиться на фельдшера?

Для работы фельдшером достаточно среднего специального образования. Получить его можно в любом медицинском колледже или вузе.

Направление подготовки подойдет любое из традиционно предлагаемых:

«Лечебное дело»;

«Медико-профилактическое дело»;

«Сестринское дело».

Поступать можно как после 9-го, так и после 11-го классов. Исключение составляет специальность «Лечебное дело» – сюда принимают только с аттестатом о среднем образовании, т. е. после 11-го класса.

Срок обучения в колледже на базе 11 классов составляет: 2 года 10 месяцев (на специальности «Лечебное дело» – 3 года 10 месяцев). Срок обучения для тех, кто поступает после 9-го класса, увеличивается на 1 год (3 года 10 месяцев).

Несмотря на то, что должность фельдшера не предусматривает обязательного высшего образования, некоторые специалисты, работающие фельдшерами, имеют высшее медицинское образование. Это зачастую обусловлено тем, что после вуза выпускники легче устроиться на фельдшерскую должность. Как правило, в дальнейшем такому специалисту удается достаточно быстро подняться до уровня врача.

По карьерной лестнице также преимущественно двигаются специалисты с высшим образованием.

Как и для других медицинских специальностей, фельдшеру, кроме диплома о среднем образовании, для .

Зарплата и карьерные перспективы

Поскольку специальность фельдшера предполагает разносторонние медицинские знания, умение проводить разнообразные процедуры, это – достаточно востребованная на рынке труда профессия. Но не самая доходная.

Средняя месячная зарплата фельдшера зависит от многих факторов: уровня медицинского учреждения, его местоположения, стажа работы специалиста, его квалификации.

Самую низкую оплату труда предлагают в сельских ФАПах, здесь она варьируется в среднем от 20 до 40 тысяч рублей, но распространены случаи, когда фельдшеру предлагаются меньшие оклады.

Самая высокая – в престижных частных клиниках, где зарплата устанавливается после собеседования и может быть сопоставима с заработком высококвалифицированного врача.

При этом нужно помнить, что сейчас в стране действует программа государственной поддержки для работников здравоохранения «Земский фельдшер», по которой фельдшерам, готовым переехать в сельскую местность, предоставляется подъемная выплата в 500 тыс. рублей, которую можно потратить на улучшение жилищных условий. При этом медработник обязуется отработать в сельской местности не менее 5 лет.

Карьерный рост фельдшера, как правило, связан с дальнейшим обучением в вузе и получением специальности врача.

При этом и со средним образованием фельдшер может рассчитывать на карьерный рост. Для продвижения по административной линии нужен стаж не менее пяти лет и окончание курсов по управлению сестринской деятельностью.

При работе на фельдшерских пунктах возможно получение должности заведующего.

Плюсы и минусы профессии

более короткий по сравнению с врачом период обучения;

востребованность специалистов;

разнообразие сфер деятельности;

возможность совмещать работу в медучрежденирях с подработкой в частных организациях (салоны красоты, бассейны и т.д.);

высокая социальная значимость профессии.

широкий круг обязанностей;

физические нагрузки и большая ответственность;

ненормированный рабочий день;

востребованность, в основном, в небольших медучреждениях.

ФЕЛЬДШЕР

Человек имеет право быть плохим художником или плотником,

но не имеет права быть плохим врачом.

В.Я. Данилевский

Профессия "фельдшер " впервые появилась в Германии; сам термин "feldscher" с немецкого языка переводится как "полевой цирюльник", так в средние века называли человека, оказывающего медицинскую помощь непосредственно на поле брани во время войн. Сегодня фельдшер является ассистентом или помощником врача в городских и районных медицинских учреждениях, а в сельских медпунктах он выполняет функции и врача, и заведующего. Профессия фельдшера очень ответственна и важна, так как сочетает немалые медицинские знания с уникальными практическими навыками.

В данной профессии выделяют следующие специализации:

Фельдшер-лаборант;

Фельдшер скорой помощи;

Фельдшер-акушер;

Санитарный фельдшер;

Военный фельдшер.

При всем многообразии специальностей данной профессии в образовательных организациях можно получить общее фельдшерское образование с присвоением квалификации "фельдшер", однако содержание профессиональной деятельности специалиста будет определяться спецификой места работы.

Профессионально важные качества:

хорошая оперативная и долговременная память;

организаторские способности;

способность концентрировать и распределять внимание;

хорошая зрительно-моторная координация;

способность эффективно действовать в кризисной ситуации;

логическое и аналитическое мышление;

коммуникативные способности;

доброжелательность;

самообладание;

ответственность;

тактичность;

аккуратность;

стрессоустойчивость;

физическая выносливость;

нервно-психическая устойчивость.

Медицинские ограничения:

Сниженный уровень зрения и слуха;

сердечно-сосудистые заболевания;

нервно-психические заболевания;

аллергия на лекарственные препараты;

нарушения опорно-двигательного аппарата;

хронические инфекционные заболевания.

Фельдшер – специалист со средним медицинским образованием. Оказывает первую доврачебную, срочную и неотложную медицинскую помощь больным и пострадавшим. Работая в составе бригады скорой помощи, является помощником врача и работает под его наблюдением. Самостоятельно осуществляет стационарную, амбулаторную помощь и помощь на дому, выполняя функции врача в медицинских пунктах сельской местности; проводит мероприятия по профилактике и снижению заболеваемости, по раннему выявлению заболеваний; оказывает помощь в родах; проводит различные анализы; разрабатывает лечебно-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия и участвует в их проведении; выполняет врачебные назначения; руководит действиями младшего медицинского персонала. Круг обязанностей во многом зависит от места работы.

Образовательные организации г. Омска и Омской области:

Медицинский колледж Омской области ;

Омское медицинское училище железнодорожного транспорта (ОмГУПС);

Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ .

Профессиональная деятельность

Большая часть выпускников колледжей идет в службу "Скорая медицинская помощь". Здесь разрешено работать только врачам и фельдшерам. Медсестер на "скорой" нет, и фельдшер работает в одной бригаде с врачом или в специальной фельдшерской бригаде. И в том, и в другом случае фельдшер должен иметь достаточно широкие медицинские познания, уметь правильно и быстро принимать решения. Может работать в здравпунктах, в больницах, поликлиниках, диспансерах, санаториях, родильных домах и других медицинских учреждениях.

Карьера

Фельдшеры постоянно востребованы на рынке труда. В перспективе фельдшер может стать заведующим здравпунктом, старшим фельдшером. Наличие высшего медицинского образования дает возможность карьерного роста.

Введение

Термические поражения (повреждения) представляют собой серьёзную медицинскую, социальную и экономическую проблему и занимают третье место в структуре травматизма мирного времени.

Эта проблема особенно возросла в связи с техногенными авариями, ростом производства, развитием транспортных средств, усилением урбанизации населения и увеличением природных катаклизмов.

Ежегодно в России регистрируется более 600 тыс. случаев ожоговой травмы. При этом около 70% больных получают ограниченные по площади и неглубокие ожоги. Помощь им оказывается в основном в амбулаторных условиях.

По данным российских авторов, летальность от ожогов в целом по России колеблется от 2,3% до 3,6%. Из 180-200 тысяч пострадавших, госпитализируемых во все лечебные учреждения России, погибают ежегодно 8-10 тыс. человек. При этом 85-90% - это люди трудоспособного возраста и дети. А из числа выживших 12-15 тыс. человек нуждаются в длительной реабилитации.

Из числа обожженных, госпитализируемых в стационары, у 60-80% больных также имеются поверхностные и пограничные ожоги II - IIIA степени, не требующие оперативного лечения. Однако такие ожоги во многом определяют тяжесть травмы и ее прогноз.

Ожоги электричеством по частоте среди ожогов от других причин составляют только 2 - 3%, но часто являются причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти.

Реабилитация - это восстановление здоровья, функционального состояния и трудоспособности, нарушенных болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами. Цель реабилитации - эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество, восстановление личностных свойств человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает очень близкое к этому определение реабилитации: "Реабилитация представляет собой совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм, врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут".

По мнению ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.

Повышение эффективности работы фельдшера на основании модели организации медицинской помощи пациентам при термических поражениях позволяет реализовать данные направления и достичь повышения качества жизни после полученного повреждения. Целью данной курсовой работы является анализ роли фельдшера в проведении реабилитационных мероприятий пациентам с термическими повреждениями для повышения качества их жизни.

Для достижения цели, поставленной в курсовой работе, были определены следующие задачи:

Рассмотреть анатомию тканей, подверженных термическими факторами.

Отметить наиболее частые причины термических повреждений.

Классифицировать термические повреждения.

Описать методы лечения и реабилитации при термических повреждениях.

Определить деятельность фельдшера при проведении

Проанализировать эффективность проведённой реабилитации.

Объектом исследования являются термические повреждения.

Курсовая работа состоит из двух глав. В первой главе рассматривается анатомия, клинические проявления, методы лечения и реабилитации при термических повреждениях.

Во второй главе, которая является практической частью, приводится статистический анализ случаев обращений пациентов к фельдшеру ФАПа, связанных с термическими повреждениями, а также фельдшерская деятельность при проведении реабилитационных мероприятий

1.Лечение и реабилитация при термических повреждениях

.1 Анатомия: кожа человека, глаз, полость рта

Кожа образована тремя слоями тканей: внешний слой - это эпидермис, под ним расположена дерма, глубокий слой - подкожная клетчатка. Эпидермис является разновидностью эпителиальной ткани. Внешний слой эпидермиса - это мертвые ороговевшие клетки. Они непрерывно отшелушиваются: ежеминутно вы теряете около 50 тыс. этих роговых чешуек. Однако толщина эпидермиса не уменьшается.

Верхний слой эпидермиса постоянно обновляется за счет клеток нижнего слоя, которые имеют кубическую форму и постоянно делятся. Часть клеток остается в нижнем слое, а другие формируют верхний слой. Эти клетки теряют способность делиться, уплощаются, накапливают белок кератин, и, как следствие, - ороговевают, мертвеют и отшелушиваются. В нижнем слое эпидермиса все время продуцируются новые клетки. Так за 10-30 дней происходит полное его обновление. Обычно толщина эпидермиса составляет 0,03-1,5 мм. Но на участках тела, испытывающих сильного трения (ладони, стопы), он в несколько раз толще.

1.2 Дерма

Межклеточное вещество соединительной ткани, которая образует дерму, содержит коллагеновые и эластичные волокна. Благодаря им кожа упругая и легко растягивается: оттяните ее на тыльной стороне ладони и отпустите - она сразу вернется в исходное состояние.

Толщина дермы - 0,5-5 мм, толстой она на спине, плечах, бедрах. Дерма вдается в эпидермис множеством сосочков, которые приподнимают эпидермис, образуя гребешки и бороздки. Их рисунок у каждого человека разный. В дерме расположены кровеносные и лимфатические капилляры, мышечные и нервные волокна, нервные окончания, пигментные клетки, потовые и сальные железы, волосяные фолликулы. Кожные железы - это железы внутренней секреции, которые выделяют секреты на поверхность кожи. Потовая железа имеет вид трубочки диаметром 0,3-0,4 мм, закрученной клубочком. Один ее конец соединен с временем в эпидермисе. У человека, в отличие от других млекопитающих, потовые железы расположены на всей поверхности тела, но больше всего их на ладонях, ступнях, в подмышках. Секретом потовых желез является пот, который образуется из межклеточной жидкости. Он на 98% состоит из воды, остальное - это растворенные в ней соли, мочевина и другие продукты метаболизма.

В отличие от потовых, сальные железы разветвленные, а их протоки открываются в волосяной фолликул. Большинство сальных желез расположены на голове, лице, верхней части спины. их секрет содержит жироподобные вещества. Они попадают на волосы и поверхность кожи и смягчают ее. Водонепроницаемый слой, образованный этими веществами, защищает кожу от пыли и микроорганизмов, а также препятствует ее высыханию. За сутки сальные железы выделяют около 20 г секрета.

Подкожная клетчатка - нижний слой кожи, образованный жировой тканью толщиной 3-10 мм. Подкожная клетчатка работает как амортизатор, гасящий механические воздействия на поверхности тела. Недаром толстый слой этой ткани содержится на ягодицах и подошвах - они все время испытывают большое давление. Жировая ткань является хорошим теплоизолятором, поэтому худенькие обычно мерзнут больше, чем толстячки.

Производными эпидермиса выполняют дополнительную защитную функцию, являются волосы и ногти. Волосы покрывает почти всю поверхность кожи, за исключением ладоней, подошв, боковых поверхностей пальцев. На голове человека в среднем растет около 100 тыс. волос, и хотя 75-100 из них человек ежедневно теряет, их количество в норме восстанавливается.

В волоске различают стержень, выступающий над кожей, и корень, расположенный в дерме. Корень располагается в волосяном фолликуле и заканчивается утолщением - волосяной луковицей. Основа фолликула соединена с гладким мышцей при сокращении которого волос поднимается. Волосяная луковица состоит из эпителиальных клеток, которые делятся, за счет чего волос растет. Продвигаясь к поверхности кожи, эти клетки наполняются кератином и ороговевают. За месяц волос вырастает примерно на 1 см. Клетки волосяной луковицы способны к делению в течение 2-4 лет, затем рост волоса прекращается и он выпадает. Через некоторое время волосяная луковица может восстановить свою активность.

Цвет волоса обусловлен количеством пигмента меланина, содержащегося в ее внешнем слое. С возрастом синтез меланина снижается, и волосы седеют.

Ноготь - это плотная роговая пластинка, которая лежит на ногтевом ложе. Ложе с боков ограничено кожными складками - ногтевыми валиками. Растет ноготь вследствие деления клеток корня ногтя так же, как растут волосы.

1.3 Функции кожи

Кожа является одним из крупнейших органов в организме человека, его масса у взрослого человека достигает 5 кг, а площадь - 1,5-2 м2. И это не удивляет, ведь она оболочкой, отделяющую почти весь организм человека от внешней среды. Кожа защищает внутренние органы от механических повреждений, от проникновения различных веществ и микроорганизмов, от вредного воздействия ультрафиолетового излучения.

С секретом потовых желез кожи выделяется вода и определенные продукты метаболизма.

Работает кожа и как орган чувств. Ощущение прикосновения, давления, вибрации, боли возникают у вас вследствие раздражения соответствующих нейронов, нервные окончания которых содержатся в коже. Благодаря Терморецепторным нейронам кожи вы воспринимаете изменения температуры окружающей среды. Кожа играет важную роль в терморегуляции: через нее происходит почти 82% всей теплоотдачи организма.

Кожа - депо крови и хранилище запасных веществ. Разветвленная сеть ее сосудов может вместить до 1 л крови, а в подкожной жировой ткани накапливается жир. Роль кожи в обмене веществ является уникальным: только в ее клетках под действием ультрафиолетового излучения синтезируется витамин D.

1.4 Орган зрения

Наш глаз представляет собой сложную оптическую систему основной задачей которой является передача изображения зрительному нерву. Первоначально видимое изображение проходит через роговицу. Там происходит первичное преломление света. Оттуда через круглое отверстие в радужной оболочке, называемое зрачок, попадает на хрусталик. Поскольку хрусталик является двояковыпуклой линзой, то после прохода через стекловидное тело видимое изображение при попадании на сетчатку перевернуто. Именно сигнал перевернутого изображения поступает от сетчатке по зрительному нерву в мозг. А мозг на то и мозг, чтобы переворачивать изображение обратно.

1.5 Внешнее строение

1.6 Веки

Веки (верхнее и нижнее) покрыты снаружи кожей, изнутри - слизистой оболочкой (конъюнктивой). В толще век расположены хрящи, мышцы (круговая мышца глаза и мышца, поднимающая верхнее веко) и железы. Железы век продуцируют компоненты слезы глаза, которая в норме смачивает поверхность глаза.

На свободном крае век растут ресницы, которые выполняют защитную функцию, и открываются протоки желез. Между краями век находится глазная щель. Во внутреннем углу глаза, на верхнем и нижнем веке расположены слезные точки - отверстия, через которые слеза по носослезному каналу оттекает в полость носа.

1.7 Оболочки глазного яблока

Глазное яблоко человека имеет 3 оболочки: наружную, среднюю и внутреннюю.

Склера занимает 4/5 часть фиброзной оболочки и состоит из соединительной ткани, она достаточно плотная и к ней крепятся глазные мышцы. Основная функция - защитная, она обеспечивает определенную форму и тонус глазного яблока. С заднего полюса глаза в склере имеется место выхода глазного нерва - решетчатая пластинка. Роговица составляет 1/5 от наружной оболочки, она имеет ряд характеристик: прозрачность (отсутствие сосудов), блеск, сферичность и чувствительность. Все эти признаки характерны для здоровой роговицы. При заболеваниях роговицы эти признаки меняются (помутнение, потеря чувствительности и т.д.). Роговица относится к оптической системе глаза, она проводит и преломляет свет (толщина её в разных отделах составляет от 0.2 до 0.4 мм, а преломляющая сила роговицы равна примерно 40 диоптриям).

Средняя (сосудистая) оболочка глаза состоит из радужки, ресничного тела и собственно сосудистой оболочки (хориоидеи), которые находятся непосредственно под склерой. Средняя оболочка глаза обеспечивает питание глазного яблока, участвует в обменных процессах и выведении продуктов обмена тканей глаза.Радужка является передним отделом сосудистого тракта глаза, она находится за прозрачной роговицей, в центре имеется регулируемое круглое отверстие - зрачок. Таким образом, радужка в строении глаза человека выполняет роль диафрагмы, окрашенной в определенный цвет. Цвет глаз человека определяется количеством пигмента радужки меланина (от светло голубого до коричневого). Этот пигмент защищает глаза от избыточного количества солнечного света. Диаметр зрачка меняется от 2 до 8 мм, в зависимости от освещенности, нервной регуляции или действия медикаментов. В норме зрачок сужается на ярком свету и расширяется при недостаточном освещении.

1.8 Наиболее частые причины термических повреждений

Ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры (термические ожоги), а также под действием ультрафиолетового и других видов облучения (лучевые ожоги). В мирное время основное место занимают термические ожоги в результате неосторожности в быту (обваривание кипятком), пожаров, редко вследствие производственных травм из-за несоблюдения техники безопасности. Наиболее типичными лучевыми ожогами являются солнечные. Ожоги в качестве боевой травмы могут быть обусловлены применением зажигательных смесей, а также ядерного оружия, световое излучение которого вызывает ожоги кожи и поражение органов зрения.

Наиболее часто встречаются ожоги пламенем, которые выявлены у 84,3% из более чем 1000 больных, находившихся в стационаре. На втором месте были ожоги жидкостями (7,2%), на третьем - электроожоги и ожоги пламенем электрической дуги (6,4%). Ожоги, вызванные действием других факторов, наблюдались у 2,1% больных.

В современных условиях интенсивной индустриализации, все более возрастающего использования на производстве и в быту источников тепловой энергии отмечается тенденция к увеличению частоты ожогов. По данным Всемирной организации здравоохранения, ожоги занимают третье место среди других видов травм, а в Японии - второе, уступая лишь транспортной травме, в мирное время ожоги составляют 5-12% всех видов травм. Анализ данных литературы позволяет считать, что повсеместно ожоги возникают у 1 человека на 1000 населения. Частота возникновения ожогов может зависеть от ряда условий: уровня развития народного хозяйства, характера производства, транспорта, бытовых условий и т. д. Она резко возрастает в условиях войны, применения ядерного оружия и зажигательных смесей. Ожоги нередко приводят к смертельному исходу, а среди выздоровевших многие остаются инвалидами.

2.Классификация термических повреждений

2.1 Термические ожоги кожи

От воздействия высоких температур происходит коагуляция белков кожи. Кожные клетки погибают и подвергаются некрозу. Чем выше температура травмирующего агента и длительнее его воздействие, тем глубже поражение кожи. Различают четыре степени ожогов: I степень - стойкая гиперемия, II степень - отслаивание эпидермиса и образование пузырей. III степень - выгорание собственно кожи (дерма). Ожоги III степени разделяют на поверхностные - III a степени и глубокие - III b степени; IV степень - выгорание кожи, подкожной клетчатки и глубже лежащих структур.

2.2 Отморожения

Местное воздействие низких температур вызывает патологический процесс в тканях - отморожение. Последнее может наступить и при положительной температуре окружающего воздуха в условиях других неблагоприятных факторов - повышенной влажности, мокрой одежде, сильном ветре, тесной мокрой обуви, голодании, кровопотере.

Различают четыре степени отморожения: Поверхностные отморожения (I - II степени) заживают самостоятельно - эпителизация без образования рубцов. При отморожении II степени ростковый слой кожи сохранен. Характерны пузыри на коже с прозрачным содержимым. Эпителизация происходит через 1,5-2 недели.степень отморожения отличается некрозом кожи на всю ее глубину. После отторжения струпа заживление возможно только с формированием рубцов. Отморожение IV степени характеризуется некрозом не только кожи, но и глубоких тканей, включая кости. Возможно образование толстостенных пузырей с темным геморрагическим содержимым. Демаркация и отторжение некроза происходит весьма длительно, чаще показана ампутация.

2.3 Общее охлаждение (замерзание)

легкая (адинамическая) - при снижении температуры тела до 34-32 градусов;

средней тяжести (ступорозная) - при температуре тела 31-29 градусов;

тяжелая (коматозная) - при температуре тела 28-26 градусов.

Падение температуры тела ниже 25-23 градусов приводит к клинической смерти пострадавшего.

2.4 Клинические признаки термических повреждений

Ожоги I-II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требующей ампутации.

Для ожогов I степени характерна стойкая гиперемия обожженной кожи, сильная боль; при ожогах II степени на фоне гиперемированной кожи различают различной величины пузыри, наполнение прозрачным содержимым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскрытых пузырей видны участки белой ("свиной") кожи с обрывками эпидермиса; ожог IV степени - обугливание кожи. Обширные ожоги (поверхностные - более 30% площади кожных покровов, глубокие - более 10%) осложняются Ожеговым шоком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбуждением, умеренно повышенным АД. Пострадавшие мечутся от болей, стремятся убежать, в месте и обстановке ориентируются плохо. Возбуждение сменяется прострацией с падением АД. Для ожогового шока характерно сгущение крови вследствие большой плазмопотери. Мочи мало, она резко концентрирована, а при тяжелых ожогах темного цвета за счет примеси гемолизированной крови.

2.5 Отморожения

В отличие от ожогов, при отморожениях воздействие низких температур непосредственно не приводит к некрозу тканей. Он наступает вторично, в реактивном периоде, вследствие спазма сосудов, стаза крови в них и тромбообразования с последующими изменениями в самой сосудистой стенке. Набухает и инфильтрируется эндотелий с последующим соединительнотканным перерождением и развитием облитерации сосуда.

В течении отморожений различают 2 периода: скрытый (дореактивный), при котором пораженные участки бледны, лишены чувствительности, но определить глубину и площадь отморожения в этот период невозможно. Продолжается скрытый период несколько часов (до суток). После согревания конечности и восстановления в ней кровообращения наступает второй период - реактивный. В первые 12 часов от начала согревания - ранний реактивный период, характеризующийся нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием. Последующий поздний реактивный период отличается развитием последующих некрозов тканей, инфекционными осложнениями, нарастающей интоксикацией, анемией.

В реактивный период создается возможность определить глубину поражения. Различают отморожения 4-х степеней.

Поверхностные отморожения (I - II степени) заживают самостоятельно - эпителизация без образования рубцов. При отморожении II степени ростковый слой кожи сохранен. Характерны пузыри на коже с прозрачным содержимым. Эпителизация происходит через 1,5-2 недели.степень отморожения отличается некрозом кожи на всю ее глубину. После отторжения струпа заживление возможно только с формированием рубцов. Отморожение IV степени характеризуется некрозом не только кожи, но и глубоких тканей, включая кости. Возможно образование толстостенных пузырей с темным геморрагическим содержимым. Демаркация и отторжение некроза происходит весьма длительно, чаще показана ампутация.

Длительно повторяющееся охлаждение ног во влажной среде даже при плюсовой температуре приводит к развитию своеобразного вида холодовой травмы, который назвали "траншейной стопой". Проявляется поражение ноющими болями в области стоп, чувством "одеревянения", жжения. Стопы холодны, отечны. Появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Повышается температура тела, нарастает слабость, тахикардия, присоединяются инфекционные осложнения.

2.6 Замерзание

Адинамическая стадия общего охлаждения характеризуется нарастающей слабостью, сонливостью, скандированной речью, урежением пульса (60 в 1 минуту), жаждой, ознобом. Кожа приобретает мраморный вид - чередование бледных участков (пятен) с синюшными. В ступорозную стадию происходит дальнейшее угнетение функций: сознание угнетено, движения затруднены, ограничены, дыхание редкое (10 в 1 минуту), усиливается брадикардия (до 40 в 1 минуту), пульс слабый, кожа холодная, синюшно-бледная. Артериальное давление снижается. В коматозную стадию сознание отсутствует, реакция зрачков на свет резко снижена. Наблюдаются тонические судороги конечностей с их окоченением (тугоподвижностью). Дыхание поверхностное, редкое (5 в 1 минуту), пульс урежается порядка 30 в 1 минуту, АД резко снижено. В состоянии клинической смерти пульс, АД, сердечные тоны не определяются, дыхание отсутствует, отмечается арефлексия, отсутствует и корнеальный рефлекс.

2.7 Ожоги глаз

Точная диагностика тяжести поражения глаз при ожогах очень трудна, так как в первые часы и сутки после поражения оно может выглядеть легким, а через 2-5 суток могут появиться тяжелые необратимые изменения тканей, особенно роговицы, вплоть до ее перфорации и гибели глаза. В связи с этим все больные с ожогами глаз после оказания на месте поражения экстренной доврачебной помощи или неспециализированной медицинской помощи должны быть срочно доставлены в ближайший травматологический пункт, работающий круглосуточно на базе стационарного офтальмологического отделения.

Светобоязнь, боль в глазу, спазм век, покраснение, отек кожи век и конъюнктивы, снижение зрения при всех степенях ожога. Ожоги I степени (легкие) характеризуются поверхностным поражением эпителия тканей глаза в виде покраснения и небольшого отека кожи век и конъюнктивы, незначительного отека эпителия роговицы, реже эрозии эпителия.

Ожоги II степени (средней тяжести) отличаются поражением не только эпителия, но и поверхностных слоев собственно кожи век, субконъюнктивальной ткани и стромы роговицы, что проявляется образованием пузырей на коже, поверхностных пленок и эрозий на конъюнктиве и роговице. Ожоги III степени (тяжелые) происходят при поражении и некрозе более глубоких слоев тканей глаза и по площади занимают половину и менее поверхности века, конъюнктивы, склеры и роговицы. Некроз тканей выглядит как белый, серый или желтый струп, конюънктива бледна, ишемична, отечна, поражается эписклера, роговица имеет вид матового стекла. Ожоги IV степени (особо тяжелые) характеризуются еще более глубоким некрозом тканей глаза, занимающим всю толщину кожи, конъюнктивы, мышц, хряща века, склеры и роговицы, а по площади поражения - более половины поверхности тканей. Струп некроза выглядит серо-желтым или коричневым, роговица имеет белый фарфоровый вид.

Поражающие агенты в мирное время: горячий пар, вода, масла, пламя, расплавленный металл, химические смеси (контактные ожоги). Ожоги паром, жидкостями чаще сочетаются с поражением кожи лица, тела, конечностей, однако собственно глазное яблоко поражается реже и менее тяжело благодаря рефлексу быстрого смыкания глазной щели и при невысокой температуре повреждающего агента (до 1000°С). Контактные ожоги отличаются значительной глубиной при малой площади поражения. В военное время при применении горючих смесей и термоядерного оружия удельный вес термических ожогов возрастает. Например, напалм, воспламенение которого дает температуру 600-800°С, вызывает обширные тяжелое ожоги, чаще III и IV степени. Термические и термохимические ожоги глаз, как правило, протекают на фоне общей ожоговой болезни в результате ожогов лица и других частей тела.

2.8 Ожоговая болезнь

Ограниченные поверхностные ожоги обычно протекают сравнительно легко и заживают в течение 1 - 3 нед., не отражаясь на о б щ е м состоянии пострадавшего. Более тяжело протекают глубокие ожоги. Повреждение тканей на площади до 10%, а у маленьких детей и лиц старческого возраста до 5% поверхности тела сопровождается выраженными расстройствами деятельности всех систем организма в результате сильного термического воздействия. Интенсивный поток нервноболевых импульсов с обширной площади ожога приводит к нарушению взаимоотношения процессов возбуждения и торможения, а затем к перенапряжению, истощению и резкому нарушению регулирующей функции центральной нервной системы.

Возникающие под влиянием ожоговой травмы нарушения в центральной и периферической нервной системе приводят к патологическим реакциям и морфологическим изменениям в сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной, иммунной системах, крови, почках, печени, желудочкокишечном тракте. У пострадавших возникают нарушения всех видов обмена веществ и окислительновосстановительных процессов, развивается ожоговая болезнь с многообразными клиническими проявлениями, в основе которых лежат нервнодистрофические процессы.

В патогенезе ожоговой болезни большое значение имеют нарушения системной гемодинамики и микроциркуляции, выраженные метаболические сдвиги, характеризующиеся катаболической направленностью и усилением протеолиза. В течение ожоговой болезни принято различать периоды шока, острой токсемии, септикотоксемии и выздоровления, или реконвалесценции.

Ожоговый шок - это ответная реакция организма на сверхсильный болевой раздражитель. В основе его лежит термическая травма, приводящая к тяжелым расстройствам центральной, регионарной и периферической гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме обожженного; происходит централизация кровообращения.

Длительное болевое раздражение приводит к нарушению функции центральной нервной системы, эндокринных желез и деятельности всех систем организма.

Расстройства гемодинамики характеризуются гемоконцентрацией, уменьшением МОС и ОЦК вследствие плазмопотери и недостаточным снабжением тканей кровью. У пострадавших возникают гипоксия тканей и ацидоз, уменьшается диурез, наблюдаются выраженные нарушения водноэлектролитного баланса, белкового, углеводного, жирового и других видов обмена, резко усиливается основной обмен, развиваются прогрессирующая гипо и диспротеинемия, недостаточность витаминов С, группы В, никотиновой кислоты. Развитию гипопротеинемии способствуют усиленный распад белков тканей, потеря их через рану вследствие повышения проницаемости стенок капилляров. Объем циркулирующих эритроцитов уменьшается вследствие разрушения их в поврежденных тканях в момент травмы, а в большей степени - в результате патологического депонирования в капиллярной сети из за расстройств микроциркуляции.

Несмотря на расстройства гемодинамики, артериальное давление в первые часы после травмы может оставаться сравнительно высоким, что объясняется увеличением общего периферического сопротивления кровотоку, которое наступает вследствие спазма сосудов, вызываемого повышением активности симпатикоадреналовой системы, а также увеличением вязкости крови из-за гемоконцентрации и ухудшения ее реологических свойств.

Ожоговый шок наблюдается при ожогах, площадь которых не менее 10-15% поверхности тела. У детей и лиц старше 60 лет проявления ожогового шока могут наблюдаться при меньшей площади поражения.

По тяжести и длительности течения различают легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок.

Длительность ожогового шока 24-72 ч. Критериями выхода из состояния шока и перехода во второй период ожоговой болезни являются стабилизация показателей гемодинамики, восстановление ОЦК, МОК, отсутствие гемоконцентрации, уменьшение тахикардии, нормализация артериального давления и диуреза, повышение температуры тела.

Диагностика шока основана на определении общей площади ожогов и так называемого индекса Франка (ИФ), выявлении нарушений гемодинамики и выделительной функции почек. Общая площадь ожога включает поверхностные и глубокие поражения. ИФ - суммарная величина поверхностного и глубокого ожога, выраженная в единицах. Индекс Франка предполагает, что глубокий ожог воздействует на человека в 3 раза сильнее, чем поверхностный. В связи с этим 1 % поверхностного ожога составляет 1 ед. ИФ, а 1% глубокой - 3 ед. ИФ. Сопутствующее поражение дыхательных путей эквивалентно 15-30 ед. ИФ.

3.Методы лечения и реабилитации при термических повреждениях

медицинский термический поражение фельдшер

Амбулаторное лечение возможно при обширных ожогах I степени, ожогах II и IIІа степени не более 5 % поверхности тела, главным образом функционально малоактивных областей.

Оперируют и лечат пострадавших с ограниченными глубокими термическими и химическими ожогами в условиях травматологического пункта. Производить некроэктомию и свободную пересадку кожи можно лишь в хирургическом стационаре, где оперированный должен находиться хотя бы до первой перевязки, т. е. не менее 5-7 дней.

В поликлинических лечебных учреждениях должны также заканчивать лечение пациенты, выписанные из стационаров. Основной задачей амбулаторного лечения таких пациентов является скорейшее восстановление их трудоспособности, т. е. реабилитация.

Первая помощь обожженному, обратившемуся в поликлиническое лечебное учреждение сразу или в ранние сроки после травмы, должна оказываться с соблюдением основных изложенных ранее правил. Ограниченные ожоги І степени даже в поликлинических условиях приходится наблюдать крайне редко лишь потому, что такие пострадавшие почти всегда занимаются самолечением (охлаждение участков ожога водой, обработкой спиртом, одеколоном и т.п.) и не обращаются за медицинской помощью.

В таких случаях целесообразно использовать охлаждающий крем (ланолин, персиковое масло, дистиллированная вода в равных частях), слабодезинфицирующие (2% борный вазелин) мази, содержащие кортикостероидные гормоны (преднизолоновая мазь, оксикорт), индифферентные взбалтываемые смеси (окись цинка, тальк, глицерин по 30 г, дистиллированная вода 100 мл). Накладывать повязку не нужно. Гиперемия и отек ликвидируются в течение 3 - 5 дней, боли исчезают значительно раньше.

Если пострадавший обращается с повязкой, уже наложенной на месте происшествия, после ее удаления определяются площадь и глубина поражения. Убедившись в том, что пациент может лечиться амбулаторно, следует сразу произвести первичный туалет ожогов II-Ша степени. Поскольку эта манипуляция, если она выполняется умело и бережно, при ограниченных ожогах не является травматичной, предварительное введение наркотических анальгетиков не требуется.

Кожа в окружности ожога, а также его поверхность, если не нарушена целость отслоенного эпидермиса, очищается спиртом или обмывается 0,25 % раствором нашатырного спирта. Надсекаются крупные пузыри, срезается отслоенный эпидермис. Мелкие пузыри могут быть оставлены невскрытыми. Чрезмерно тщательное удаление эпидермиса, увеличивая продолжительность и травматичность первичного туалета ожога, не отражается заметным образом на последующем заживлении ожоговых ран.

После туалета поверхность ожога закрывается эмульсионно-мазевой повязкой (мазь Вишневского, 5 и 10 % синтомициновая эмульсия, 0,5 % фурацилиновая мазь и другие аналогичные средства). Если нет указанных мазей, можно применить растворы антисептиков или другие средства для лечения ожогов. Вполне допустимо ограничиться наложением сухой асептической повязки. Вводится противостолбнячная сыворотка с анатоксином.

При ожогах II степени первая перевязка на 7-8-й день после травмы в принципе может быть и последней. К этому сроку наступает эпителизация обожженной поверхности и повязка уже не нужна. Если же остаются незажившие участки ожога III-а степени, перевязки производятся через 1-2 дня до полной их эпителизации.

Показанием к более раннему снятию повязки является подозрение на развитие острого гнойного воспаления, проявляющегося усилением болей в ожоговой ране, иногда приобретающих пульсирующий характер, промоканием повязки гноем, регионарным лимфаденитом, отеком в окружности ожога, иногда значительным повышением температуры тела, ознобом.

Осмотр ожоговой раны, оценка состояния регионарных лимфатических узлов и других симптомов позволяют установить характер осложнения.

При ожогах II степени нагноение раневой поверхности и жидкости невскрытых ожоговых пузырей не отражается на сроках и исходах заживления. В то же время при ожогах с омертвением дермы (частично или на всю глубину) демаркация и отторжение погибших тканей обязательно сопровождаются развитием в конце первой - начале второй недели в различной мере выраженного гнойно-демаркационного воспаления. В таких случаях оно является обязательным компонентом раневого процесса. Поэтому при нагноении ожоговой раны следует еще раз тщательно оценить глубину поражения и, если будут выявлены участки глубокого ожога, госпитализировать больного.

Если решено продолжать лечение амбулаторно, следует повторить туалет ожоговой раны, полностью удалив отслоенный эпидермис и наполненные гноем не вскрытые ранее пузыри. Раневая поверхность тщательно промывается раствором перекиси водорода или антисептика, после чего накладывается повязка с каким-либо антисептическим раствором. При ухудшении самочувствия, ознобах, высокой лихорадке целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия. Антибактериальная терапия должна корригироваться в зависимости от клинической эффективности ее применения и данных лабораторного исследования о чувствительности микрофлоры ожоговой рапы к антибиотикам. Такой же должна быть тактика при изредка наблюдаемом рожистом воспалении, лимфадените и лимфангоите. Как правило, острые воспалительные явления при поверхностных ожогах быстро стихают и существенно не увеличивают продолжительность лечения.

Исследования, проведенные, в клинике термических поражений показали, что у 3,3% пострадавших с ограниченными поверхностными ожогами в ранние сроки после травмы развиваются различные дерматозы. Из них наиболее часты околораневые пиодермиты.

Они текут длительно, и после заживления ожогов часто рецидивируют. Следует иметь в виду возможность дерматитов, возникающих вследствие непереносимости к применяемым медикаментозным препаратам (антибиотикам, сульфаниламидным препаратам, ампровизолю, фастину), или раздражающего действия дезинфицирующих средств. Иногда дерматиты развиваются от применения мазей, изготовленных на основе вазелина. Одной из причин дерматитов может быть редкая смена повязок на нагноившихся ожоговых ранах. Для борьбы с пиодермитами необходимы тщательная дезинфекция окружающей ожог кожи, использование водных или спиртовых растворов анилиновых красок, 1% гекса-хлорафеновой или 5 % борно-нафталиновой мазей на пораженных участках. При аллергических дерматитах следует сменить используемые медикаментозные средства.

При ожогах функционально активных областей через 3 дня после травмы необходимо начинать занятия лечебной физкультурой, чтобы ускорить восстановление функции. Вначале используются активные движения с минимальной мышечной нагрузкой и ограниченной амплитудой, не вызывающие болезненных ощущений. Движения в суставах пораженной области следует сочетать с упражнениями симметричной непораженной конечности. Обязательным условием эффективности занятий лечебной физкультурой являются их регулярность и постепенное нарастание нагрузки.

Особенно важно использование этого метода при ожогах кистей. К медленным безболезненным движениям в суставах кисти и пальцев по максимально возможной амплитуде (сгибание, разгибание, противопоставление) следует добавить упражнения для укрепления мышц (сжимание мягкой губки в ванночке после отмачивания повязки). Наиболее важны упражнения, восстанавливающие функции захвата, а также координацию движений. Для этого используются складывание спичек, кубиков, мозаики, плетение косичек из тесемки, возможно более раннее восстановление бытовых навыков.

При ожогах II степени указанные мероприятия позволяют восстановить функцию кисти через 1,5-2, а при ожогах Ша степени 4-6 недель после травмы.

При ожогах голеней и стоп значительное внимание должно уделяться восстановлению опороспособности нижних конечностей. Боли в участках ожогов, усиливающиеся при вставании, вынуждают пострадавших лежать не менее 6-7 дней после травмы. Даже после эпителизации ожогов проходит несколько дней, прежде чем обожженный становится способным ходить в обычной обуви. Полное восстановление опороспособности конечностей наступает в конце третьей - в начале четвертой недели при ожогах II степени, а при ожогах IIIа степени этот срок увеличивается в 1,5 - 2 раза.

Чтобы ускорить восстановление опороспособности нижних конечностей, необходимы физические упражнения с первых дней после травмы - частая смена положения конечностей, тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе, отведение, приведение и круговые движения стопы. После начала ходьбы нужно следить за правильностью движений - добиваться естественного выноса ноги, постановки стопы, ее переката. Если не соблюдать этих требований, походка может оказаться патологической и после полного восстановления подвижности в суставах.

Особую, пока еще очень мало изученную и весьма важную проблему представляет реабилитация обожженных, выписанных из стационара. Обычно амбулаторное лечение таких пациентов сводится главным образом к консервативному лечению перевязками небольших ран, оставшихся после поверхностных ожогов, и вокруг приживших трансплантатов у оперированных по поводу глубоких ожогов. Этого недостаточно у пациентов, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, а также имеющих различные послеожоговые деформации, поздние дерматозы.

4.Особенности реабилитации после выписки из стационара

Целесообразно выделить следующие группы патологических состояний:

) нарушения функции и косметические дефекты после консервативного лечения поверхностных, в том числе обширных ожогов;

) нарушения функции и косметические дефекты, остающиеся после оперативного лечения ожогов IIІб степени;

) последствия ожогов IV степени, а также калечащих вмешательств: ампутации, экзартикуляций, резекций суставов, выполненных по поводу гибели сегмента конечности вследствие глубокого ожога;

) поздние дерматозы;

) различные функциональные нарушения и заболевания внутренних органов, являющиеся следствием ожоговой болезни или её осложнений.

Реабилитация перенесших поверхностные ожоги сводится, в основном, к занятиям лечебной физкультурой, применительно к амбулаторному лечению ограниченных поверхностных ожогов. Необходимо иметь в виду возможность развития келоидных рубцов после ожогов Ша степени, особенно у пациентов, предрасположенных к их образованию. Если такие рубцы являются существенным косметическим дефектом, следует провести лечение пирогеналом или введением в рубцовую ткань лидазы с кортикостероидными гормонами. Иногда удовлетворительные результаты достигаются после использования электрофореза с ронидазой, ультразвука с эмульсией гидрокортизона, 70 % раствора диметилсульфоксида. При безуспешности консервативного лечения возникает необходимость в оперативной коррекции рубцов, которую следует предпринимать в специализированном отделении для лечения ожогов и их последствий.

Эти же методы должны использоваться при реабилитации пациентов, которым было произведено оперативное восстановление кожного покрова на участках ожогов ІІІб степени. Основной задачей является растяжение рубцов, ускорение их созревания, а также предупреждение необратимой реакции трансплантатов.

Это достигается в основном пассивными движениями в суставах, выполняемыми с помощью методиста ЛФК. Для борьбы с контрактурами важно укрепление мышц-антагонистов, что достигается активными силовыми упражнениями и расслаблением мышц, находящихся в состоянии контракции, для чего осуществляются движения небольшой амплитуды с разгрузкой. Комплекс используемых упражнений определяет методист ЛФК в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, развившихся местных изменений и локализации ожога.

Эффективность лечебной физкультуры возрастает, если она применяется с массажем и физиотерапевтическими процедурами. В ранние сроки после эпителизации ран следует использовать теплые (35-40°С) ванны, соллюкс. По мере формирования рубцов и увеличения прочности покрывающего их эпителия перед занятиями лечебной физкультурой следует делать парафиновые аппликации. Массаж должен проводиться осторожно, чтобы не травмировать молодой эпидермис. Эта процедура существенно ускоряет нормализацию кровообращении и лимфообращения, способствует не только деретракции рубцов и оперативно-восстановленного кожного покрова, но и повышению эластичности глубже расположенных анатомических структур, также участвующих в развитии контрактуры. Кроме того, при массаже растягивается окружающая неповрежденная кожа, что увеличивает амплитуду движений. Иногда достигаемый во время занятий лечебной физкультурой объем движений через несколько часов уменьшается. Чтобы предупредить это нежелательное явление, целесообразно иммобилизовать сустав в том положении, которое было достигнуто в конце занятия.

Особенно важно не упустить время для производства тех вмешательств, промедление с которыми грозит развитием тяжелых последствий (кератит с изъязвлением роговицы и утратой зрения при рубцовом вывороте век, нарушения роста костей вследствие рубцовых деформаций у детей). Таких пациентов следует своевременно направлять в лечебные учреждения, занимающиеся восстановительной хирургией.

Наиболее сложна реабилитация после ожогов IV степени, приводящих к резким нарушениям функции вследствие разрушения глубоких анатомических структур (сухожилия, суставы, кости) или обезображиванию при утрате части или всего органа (нос, ушные раковины, пальцы рук и ног). Таких пациентов необходимо направлять в хирургические стационары, занимающиеся восстановительной или челюстно-лицевой хирургией. Вопрос о реабилитации перенесших глубокие ожоги свода черепа, в особенности при наличии костных дефектов, должен решаться с участием невропатолога и нейрохирурга. При анкилозах и деформирующих артрозах, развившихся после перенесенных гнойных артритов, необходима консультация ортопеда-травматолога для оценки показаний к реконструктивным вмешательствам (артропластика, тендопластика, артродез в функционально-выгодном положении). Для частичного восстановления функции кисти после утраты пальцев, в особенности I, у ряда больных целесообразно применить фалангизацию I пястной кости, пересадку какого-либо из сохранившихся пальцев на сосудистой ножке на место I пальца или его формирование стеблем Филатова.

У перенесших ампутации крупных сегментов конечностей ведущим звеном реабилитации является протезирование. Оно может осуществляться амбулаторное лишь после типичных ампутаций, в основном одной из верхних конечностей. После множественных ампутаций, а также в тех случаях, когда усечение конечности произведено дистальнее уровня глубокого ожога кожи, и кожный покров на культе восстановлен оперативно, протезирование обычно бывает сложным. Его особенно затрудняют нередко развивающиеся в таких случаях болезни и пороки культей. Их устранение требует длительного лечения в специализированном стационаре, где должно осуществляться также и протезирование, и обучение пользованию протезом.

Классификация термических повреждений основывается на таких показателях, как площадь и глубина поражённых тканей.

Клинические проявления зависят от повреждающего фактора и объёма разрушенных тканей.

Методы реабилитации при термических повреждениях направлены на восстановление физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности таких пациентов.

5. Исследование особенностей фельдшерской деятельности при проведении различных методов реабилитации с целью повышения качества жизни пациентов с термическими повреждениями

Таблица 1. Обобщённые статистические показатели.

СтранаРоссияВсего ожогов0,5 млн. чел.Лечатся амбулаторно390-400 тыс. 80%Госпитализируются100-110 тыс. 20%

5.1 Количественный анализ пациентов с термическими травмами на участке ФАПа

Исследовательская работа проводилось на базе БУЗ ВО «Россошанской РБ». Для определения роли фельдшера в оказании доврачебной помощи при термических повреждениях, лечении и профилактике было принято решение о проведении анализа записей в амбулаторных картах ФАПа сельского поселения за 2015 год, в которых были зафиксированы случаи обращения лиц, проживающих на территории данного населённого пункта, по поводу термических повреждений, а так же описаны действия фельдшера при проведении реабилитационных мероприятий.

В результате проведённого исследования были получены следующие данные:

общее количество обращений в связи с термическими повреждениями составило 72 человек.

Таблица 2

Степень ожогаКоличество обращенийпричинаI38Горячая вода, парII20пламяIII8пламяIIIa6пламяIV0пламяИТОГО72

Результат анализа записей в амбулаторных картах по возрастным критериям.

Процентное соотношение следующее:

Возраст 18- 30 лет 25%;

45 лет 37%;

60 лет 23%;

лет и старше 15%.

5.2 Методы реабилитации пациентов с участием фельдшера в условиях ФАПа

Тактика на догоспитальном этапе:- прекращение действия поражающего фактора;- удаление пострадавшего из зоны термического действия;- наложение защитной асептической повязки;- введение обезболивающих средств, наркотиков для предупреждения шока;- применение транспортной иммобилизации при обширных и глубоких ожогах;- введение сердечно-сосудистых средств и антибиотиков по показаниям;экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара.

В соответствии с содержанием записей в амбулаторных картах ФАПа:

38 пациентам (I степень) область термического повреждения была обработана 33 % раствора спирта, даны рекомендации по уходу и туалету поврежденных поверхностей;

20 пациентам (II степень) область термического повреждения (5 поверхность ступни, 15 кисть руки) была обработана 33 % раствором спирта, наложена стерильная повязка с 0,2% фурацилиновой мази, даны рекомендации по уходу и туалету поврежденных поверхностей;

14 пациентам (III степень) область термического повреждения была обработана 33 % раствором спирта, до госпитализации на ожоговые поверхности были наложены повязки с 0,2% фурацилиновой мазью, 5% стрептоцидовой мазью, силами фельдшера и персоналом ФАПа была организована госпитализация в хирургическое отделение ЦРБ.

Фельдшерская деятельность в проведении реабилитации пациентов с последствиями термических повреждений II, III и IIIа степеней.

Реабилитацию послеожоговых реконвалесцентов целесообразно разделить на 3 этапа. Первый этап - ранний, начинающийся непосредственно после выписки больного из стационара с зажившими ожоговыми ранами, когда требуется реабилитация консервативными методами. Второй этап - хирургической реабилитации. И третий этап заключительный, когда проводят консервативное долечивание, расширение и стабилизацию восстановленных функций.

В начале первого этапа послеожогового периода реабилитации выделяют четыре группы послеожоговых реконвалисцентов:

) не нуждающихся в специальном долечивании;

) нуждающихся в физиотерапии и общеукрепляющем лечении;

) подлежащих относительно срочным оперативным вмешательствам;

) требующих систематического комплексного консервативного лечения.

Физиотерапию и общеукрепляющее лечение пациентам 2 группы проводят во внерабочее время при наличии соответствующей аппаратуры.

Реконвалесцентов 3 группы, нуждающихся в относительно срочных операциях (резкие контрактуры суставов, шеи, промежности, вывороты век) направляют в центры реабилитации, ожоговые центры или ожоговые отделения областных больниц.

Четвертая группа реконвалесцентов, находящихся под диспансерным наблюдением и нуждающихся в комплексном консервативном лечении на 1 этапе реабилитации, является основной как по объему проводимых лечебных мероприятий, так и по последствиям, которые в значительной степени будут определяться тщательностью выполнения программы реабилитации.

Пациенты с последствиями термических повреждений II, III и IIIа степеней предъявляли идентичные жалобы на боли и напряжения мышц.

При обследовании определялись двигательные и чувствительные нарушения.

Для обезболивания применялись динамические токи на зону гипералгезии в режиме двухтактный ток (на 2 мин) и ток, модулированный длинными периодами. Электрод, соединенный с катодом, располагался в зоне гиппералгезии на точке выхода нерва. Обезболивающее действие проявлялось во время процедуры. Эффективность обезболивания повышалась при смачивании прокладок раствором 2% р-ром лидокаина. При открытом способе лечения применялись местные электросветовые ванны в течение 2-3 ч/сутки. Проводилась аэронизация отрицательно зараженными ионами. При ожогах пальцев кисти, стопы, или суставов использовалась парафино - маслянная повязка (1/часть витаминизированного рыбьего жира и 3/части парафина).

При термических ожогах в остром периоде для устранения болевого фактора и воспалительного отека применялся сегментарно-рефлекторный массаж. С этой целью растирались межреберные промежутки, грудина, реберные дуги и гребни подвздошных костей. Применялось сжатие, растяжение и сотрясение грудной клетки. При локализации ожога на нижних конечностях массировались паравертебральные зоны поясничных и нижнегрудных спинномозговых сегментов.

К массажу поверхности ожога приступают в стадии его рубцевания. После воздействия тепловых парафино-масляных аппликаций применялось: поглаживание, растирание кончиками пальцев, штрихование, пиление, пошлепывание, продольное и поперечное разминание, растяжение, сдвигание, при стойких контрактурах - редрессирующие движения. Продолжительность процедуры составляла 5-20 минут ежедневно или через день.

Методика ЛФК при ожогах

ЛФК показана всем больным независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения. Противопоказаниями для ЛФК являются:

ожоговый шок; тяжелое общее состояние;

тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких; - опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов);

подозрение на скрытые кровотечения.

Задачи ЛФК:

) нормализация деятельности ЦНС, ССС и дыхательной системы;

) профилактика осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника);

) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях;

) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела;

) предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрактур, атрофии мышц, стягивающих рубцов).

Для решения выше перечисленных задач применялся следующий комплекс.

Лечебная физкультура состояла из 3 этапов: вводного, основного и заключительного. На вводном этапе проводили общетонизирующие и дыхательные упражнения с небольшой нагрузкой; на основном - специальные упражнения, соответствующие локализации и характеру поражения. На заключительном этапе нагрузка постепенно снижалась, темп упражнений замедлялся с акцентом на дыхательные движения. Продолжительность каждого этапа зависела от состояния больного и намеченной для него программы. Занятия лечебной физкультурой у некоторых больных были индивидуальными, групповыми и самостоятельными, под непосредственным руководством специалиста или по его рекомендациям.

И. п. - сидя на стуле; ноги слегка расставлены, ладони на коленях, спина прямая. Поднять прямые руки вперед, вверх- вдох (смотреть па кисти рук). Вернуться в и. п. - выдох. Повторить 5-0 раз.

И.п. - сидя на стуле; руки на пояс - вдох, наклон в сторону- выдох. Повторить 4-5 раз в каждую сторону.

И. п. - то же; поднять руки в стороны - вдох. Слегка поднять согнутую ногу, положив обе ладони на колено- выдох. Повторить но 4-6 раз каждой ноги. Для усиления нагрузки обнять руками колено и при выдохе поднять его повыше.

И. п. - сидя на стуле; поворот туловища влево; отвести прямую левую руку назад в сторону, смотреть на ладонь, вернуться в и. п. выдох. Повторить 3-5 раз в каждую сторону.

И. п. - то же; опустить руки и отвести плечи назад, прогибаясь в грудной части - вдох. Сделав небольшой наклон вперед, руки (пальцами внутрь) положить на колени - выдох. Повторить 5-0 раз. Для увеличения нагрузки пошире расставлять ноги и делать наклон поочередно к каждому колену - выдох, положив на колено ладони и разводя пошире локти.

И. п. - то же; встать, руки поднять вверх - в стороны - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 4-6 раз. Для усиления нагрузки упражнение выполняют с гантелями.

И. п. - стоя за спинкой стула; ноги вместе, ладони в упоре на спинке стула. Поднять прямую ногу в сторону - вдох, опустить в и. п. - выдох. Повторить 4-5 раз каждой погон.

Подняться на носки - вдох. Опуститься перекатом на пятки - выдох (носки поднимать вверх). Повторить 6 - 10 раз.

И. п. - стоя, держась за спинку стула; присесть - выдох, вернуться в и. п. - вдох. Для усиления нагрузки сделать 2 пружинистых приседания.

И. п. - то же, при повороте туловища вправо; отвести правую прямую руку предельно назад (кисть сжать в кулак) - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 5 - 6 раз в каждую сторону. Для усиления нагрузки отводить руки пружинистыми рывками (2- 3 рывка подряд).

И. п. - поднять одну руку вверх, противоположную ногу отставить назад на носок - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 3 - 5 раз каждой ногой и рукой.

Походить в течение 1 - 2 мин, глубоко дыша (2- 3 шага - вдох, 4 - 8 шагов - выдох). Ходьбу можно заменить шагом на месте.

И. п. - сидя на стуле, руки вперед. Сжимать и разжимать пальцы рук, дыхание свободное. Повторить 10 - 15 раз. Сжать пальцы в кулаки и сделать 5 -10 кругов в лучезапястных суставах поочередно в обе стороны, затем расслабленно встряхнуть кистями.

Повторить упр. 1 5 - 6 раз.

6. Медицинская оценка эффективности реабилитационных мероприятий

с участием фельдшера у пациентов с термическими повреждениями

В процессе проводимых физиопроцедур и массажа уменьшились жалобы на болевые ощущения, общую слабость, утомляемость. Улучшился сон. Лечебная физкультура была проведена независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения. Физические упражнения повысили общий тонус вегетативной нервной системы, обеспечили усиление скорости кровотока, улучшили микроциркуляцию, положительно повлияли на функцию дыхания, повысили эмоциональный настрой, придали уверенность в своих силах,

Проведённые реабилитационные мероприятия явились эффективным методом восстановительного лечения пациентов с термическими повреждениями, улучшив качество их жизни.

Заключение

Применительно к пациентам с термическими повреждениями представляется целесообразным определять реабилитацию как систему мероприятий, осуществляемых после полного или почти полного заживления ожоговых ран, наступившего в результате консервативного или оперативного лечения, и ликвидации острых проявлений ожоговой болезни. Части пациентов реабилитация может проводиться от начала до конца в поликлинических учреждениях общего профиля. У ряда пациентов, перенесших ожоги, возникает необходимость в повторных госпитализациях для борьбы с последствиями, правильная оценка которых и своевременное направление пострадавших к специализированное лечебное учреждение, после консультаций, при необходимости, с соответствующими специалистами, является важной задачей персонала поликлиники.

Методика реабилитации, её продолжительность и ожидаемые результаты определяются рядом факторов, главными из которых являются: площадь ожогов, в особенности глубоких, их локализация, наличие или отсутствие первичных или вторичных поражений глубоких анатомических структур, метод лечения ожогов, их осложнения, особенности течения ожоговой болезни. Естественно, это определяет многообразие необходимых реабилитационных мероприятий, в проведении которых фельдшеру отводится существенная роль.

Целью данной курсовой работы являлся анализ роли фельдшера в проведении реабилитационных мероприятий пациентам с термическими повреждениями для повышения качества их жизни.

Для достижения цели, поставленной в курсовой работе, были решены следующие задачи:

Рассмотрена анатомия тканей, подверженных термическими факторами.

Отмечены наиболее частые причины термических повреждений.

Классифицированы термические повреждения.

Описаны методы лечения и реабилитации при термических повреждениях.

Определена фельдшерская деятельность при проведении реабилитационных мероприятий.

Проанализирована эффективность проведённой реабилитации.

Объектом исследования являлись термические повреждения.

Предмет анализа - роль фельдшера в проведении реабилитационных мероприятий пациентам с термическими повреждениями с целью повышения качества жизни.

При выполнении курсовой работы использовалась литература по анатомии, комбустиологии, методиках реабилитации при термических повреждениях, организации фельдшерской деятельности.

Для выполнения практической части были использованы данные записей в амбулаторных картах ФАПа сельского поселения.

Курсовая работа состоит из двух глав. В первой главе рассматривается

анатомия, клинические проявления, методы лечения и реабилитации при термических повреждениях.

Во второй главе, которая является практической частью, приводится статистический анализ случаев обращений пациентов к фельдшеру ФАПа, связанных с термическими повреждениями, а также фельдшерская деятельность при проведении реабилитационных мероприятий

На основании результатов проведённой работы представляется возможным сделать следующие выводы:

На сегодняшний день проблема термических повреждений сохраняет свою значимость в практической хирургии.

При физической реабилитации пациентов с термическими повреждениями применяются физиотерапия, массаж и ЛФК. Эти методики позволяют в относительно короткий срок восстановить функциональные возможности пациентов и, как следствие, повысить качество их жизни.

Непосредственное участие фельдшера в реабилитационных мероприятиях повышает их итоговую эффективность.

Список литературы

1. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. Л., «Медицина», 1966г.

Арьев Т. Я. Термические поражения. Л. , «Медицина» 1971г.

Атаев З.М. , Виноградова О.И. , Королев Л. Ф. , Сагиров Э. А. , Елагина В.

А. Методика функционального лечения больных с ожогами - « Тр. Москва. Научно - исслед. Института скорой помощи им. Склифосовского», 1971г, вып. 17.

Боголюбов В.М. Больнеотерапия врача, сегодня, завтра. Физиотерапия, больнеология, реабилитация. - 2002, №1.

Бутырина Г.Я. «Лечебная физкультура при ожогах. Л. , «Медицина», 1965г.

Руководство по медицинской реабилитации. Под редакцией В.М. Боголюбова в 3 - х томах / М. , 1998, - 599с

Дубровский В.И. Лечебный массаж. - М. , 2001г. Николовой и проф. Св Бойникевой Специальная физиотерапия. Медицина и физкультура София - 1974г.

Сокрут В.П. Медицинская реабилитация в клинике внутренних заболеваний. - Донецк, 2001г.

Попова С.Н. Физическая реабилитация издание 2 - е - Ростов Н / Д: издательство «Феникс», 2004г.

Лечебная физкультура Под редакцией В.А. Епифанова. - М. , «Медицина», 1987г.

Руководство по реабилитации обожженным. В.В Юденич В.М. Гришкевич - медицина 1986г.

Ситковский Н.Б. Дольницкий О.В. Лечение послеожоговых деформаций промежности.1978.

Вестник хирургии. Имени И.И. Грекова. Ленинград «Медицина»

Ушаков А.А. - Обезболивание методом физиотерапии. - Москва, Военно-медицинский журнал 1992г.

Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.

Львова Н.В. , Комарова Л.А. Применение ультрафиолетового излучения

в физиотерапии и косметологии. - Москва. , 2007г.

Карпухин И.Е. Основные направления и перспективы развития медицинской реабилитации. Москва. , 2007г. Научно - практический журнал.

Клячкин Я. М. ,Виноградова М.Н. Физиотерапия: Учебник. -2е Изд. , Медицина. 1995г.

Сытник А. А. , Белецкий А. В. Сравнительная характеристика методов лечения ожогов №4.

Юрина Т. М. О. А. Роженецкая. Москва. , 2007г. Научно - практический журнал. Ожоги.

Физиотерапия и лечебно - физическая культура Гельфонд В. Б.- Москва. , 2007г.

Михайловский М. В., Ханаев А. Л. , Губина Е. В. Влияние ультрофиолетового облучения 1995г. Медицина.

Бабко А. М. , Герасименко С.И., Иванченко Л. А. Искусственное общее УФО. Научно - практический журнал. Врач. 2007г.

Глава 1 Основная структура работы фельдшера на ФАП

Организация работы на фельдшерско-акушерском пункте (ФАП)

Характеристика фельдшерско-акушерского пункта

Фельдшерско-акушерский пункт является амбулаторно-поликлиническим учреждением в сельской местности. Руководство медико-санитарной деятельностью ФАП осуществляется органами здравоохранения. ФАП проводит лечебно-профилактическую, санитарно-эпидемиологическую работу и санитарно-гигиеническое просвещение населения; имеет свою смету, круглую печать и штамп с указанием своего наименования; составляет планы, отчет с объяснительной запиской анализа заболеваемости; ведет учетно-отчетную документацию. На должность заведующего фельдшерско-акушерским пунктом назначается фельдшер (фельдшер-акушерка) с законченным средним медицинским образованием. При фельдшерско-акушерском пункте, находящемся в селе (где нет аптеки), организуется аптечный пункт (или киоск) по продаже населению готовых лекарственных средств и предметов ухода за больными.

Должностные обязанности заведующего ФАП

Должностные обязанности заведующего ФАП (фельдшера). Заведующий ФАП (фельдшер) возглавляет работу по организации и планированию лечебно-профилактической помощи на участке; несет ответственность за оказание своевременной медицинской (доврачебной) помощи при различных острых заболеваниях и несчастных случаях.

Фельдшер обязан:

1) знать особенности организации неотложной помощи при массовых несчастных случаях, отравлениях химическими веществами и лекарственными средствами;

2) знать основы доврачебной реанимации; производить закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких;

3) осуществлять амбулаторный прием и обслуживание больных на дому;

4) своевременно направлять больных на консультацию в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение (центральную районную больницу);

5) в необходимых случаях сопровождать больного лично.

Фельдшер организует прием больных участковыми врачами и другими специалистами на ФАП по графику, утвержденному главным врачом. Ко дню приема фельдшер готовит больных и первичную документацию. Врач ведет прием больных вместе с фельдшером. Личное участие фельдшера в консультации больных способствует своевременному лечению больных, их трудоустройству и повышению квалификации фельдшера.

Фельдшер принимает активное участие в диспансеризации населения своего участка, составляет карты на больных, подлежащих диспансерному наблюдению. Фельдшер под руководством врача периодически организует медицинские осмотры населения с неблагоприятными условиями труда. Диспансерному наблюдению подлежат больные туберкулезом, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, диабетом, глаукомой, тромбофлебитом, облитерирующим эндартериитом и т. д. На диспансерном учете и наблюдении находятся инвалиды и ветераны Великой Отечественной войны, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Для правильной организации работы ФАП составляется план лечебно-профилактических мероприятий на текущий год. В плане конкретно указываются намечаемые мероприятия, срок выполнения, ответственный исполнитель. Заранее разработанный план утверждается главным врачом. Все намеченные мероприятия выполняются в установленные сроки.

Фельдшер осуществляет медицинский контроль за развитием и здоровьем детей в яслях, детских садах, детских домах, школах, расположенных на территории деятельности ФАП и не имеющих в своих штатах соответствующих средних медицинских работников; по утвержденному плану проводит санитарно-противоэпидемическую и санитарно-просветительную работу.

Организация оказания неотложной помощи

Для оказания неотложной помощи, доврачебной реанимации на ФАП по утвержденному табелю должны быть необходимый набор инструментов, перевязочный материал и медикаменты. В комнате для оказания неотложной помощи находятся кровать со щитом или плоская жесткая кушетка, носилки, средства иммобилизации, шкаф для хранения медикаментов, стол, стерилизатор, шприцы (2, 5, 10, 20 мл), жгуты резиновые, тонометр, термометр, зонды разных размеров и воронка для промывания желудка, стетоскоп, мензурки, ведро, тазик, набор резиновых катетеров, перевязочный материал, дыхательная и кислородная аппаратура, инкубационный набор, баллон с кислородом.

Организация медицинской помощи сельскому населению

Акушерско-гинекологическая помощь сельскому населению

Особенности условий жизни и труда сельского населения, выражающиеся в дисперсности населенных пунктов, различии форм организации сельскохозяйственного производства, разнообразии видов сельскохозяйственных работ (земледелие, животноводство, птицеводство и др.), большом фронте этих работ, их сезонности, определяют особенности организации всей медицинской помощи в сельском районе, в том числе и акушерско-гинекологической.

Акушерско-гинекологическую помощь сельскому населению оказывает комплекс лечебно-профилактических учреждений. В зависимости от степени приближения к сельскому населению, от специализации и квалификации медицинской помощи, уровня материально-технической оснащенности в системе оказания акушерско-гинекологической помощи принято различать три этапа.

Этапы оказания акушерско-гинекологической помощи

Первый этап – осуществление доврачебной и первой врачебной помощи. Этим этапом является сельский врачебный участок. Он включает в себя сельскую участковую больницу с амбулаторией и стационаром, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), родильные дома. Расположение первого этапа – периферия района.

Второй этап – осуществление квалифицированной врачебной помощи. Он включает в себя районные (номерные) и центральную районную больницу, имеющие в своем составе акушерско-гинекологические отделения и женские консультации. Расположение второго этапа – районный центр.

Третий этап – обеспечение сельского населения высококвалифицированной (специализированной) акушерско-гинекологической помощью. Он включает в себя областную (краевую, республиканскую) больницу, имеющую в своем составе акушерско-гинекологические отделения и женскую консультацию или самостоятельный родильный дом с женской консультацией. Дислокация третьего этапа – областной (краевой, республиканский) центр.

Врачебная акушерско-гинекологическая помощь

Врачебная акушерско-гинекологическая помощь на сельском врачебном участке осуществляется врачом общего профиля – главным врачом сельской участковой больницы (при наличии в участковой больнице двух врачей – одним из них). Под его непосредственным руководством работает акушерка участковой больницы, которая помогает врачу как в стационаре (принимает участие в ведении родов), так и в амбулатории (принимает участие в наблюдении за беременными, родильницами и лечении гинекологических больных). Число родильных коек в сельской участковой больнице обычно не превышает 3–5. Для приближения квалифицированной врачебной помощи к сельским жителям осуществляется постепенное сокращение числа родильных коек в сельских участковых больницах и расширение числа коек в районных и центральных районных больницах. Однако в ряде районов, где по местным условиям не представляется возможным обеспечить население акушерско-гинекологической помощью в районных и центральных больницах, осуществляется укрупнение сельских участковых больниц, и в соответствии с этим расширение числа родильных коек достигает восьми, предусмотрена должность врача акушера-гинеколога.

В участковую больницу (при отсутствии в штате врачей специалиста акушера-гинеколога) не должны госпитализироваться беременные и роженицы с патологическим течением беременности и родов и отягощенным акушерским анамнезом.

Несмотря на наличие на периферии района врачебного стационара – сельской участковой больницы, основной объем акушерско-гинекологической помощи в сельском врачебном участке относится к доврачебной помощи, и осуществляют ее акушерки фельдшерско-акушерского пункта и колхозного (межколхозного) родильного дома. Работа этих учреждений осуществляется под непосредственным руководством главного врача сельской участковой больницы. При наличии в штате участковой больницы врача акушера-гинеколога последний осуществляет всю лечебно-консультативную помощь на фельдшерско-акушерском пункте и в колхозном родильном доме.

ФАП: структура работы

Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) предусмотрены номенклатурой медицинских учреждений. ФАП организуется в селе с численностью населения от 300 до 800 жителей в тех случаях, если в радиусе 4–5 км не имеется сельской участковой больницы или амбулатории.

Всю работу ФАП обеспечивает фельдшер, акушерка, санитарка. Количество обслуживающего персонала определяется мощностью ФАП и численностью обслуживаемого им населения.

На ФАП предусмотрены следующие должности:

1) фельдшер – 1 должность при численности населения от 900 до 1300 человек; 1 должность при численности населения от 1300 до 1800 человек; 1,5 должности при численности населения от 1800 до 2400 человек и 2 должности при численности населения от 2400 до 3000 человек;

2) санитарка – 0,5 должности при численности населения до 900 человек и 1 должность при численности населения свыше 900 человек.

В зависимости от местных условий ФАП может вести только амбулаторный прием или иметь родильные койки. В последнем случае на ФАП, наряду с амбулаторной помощью, оказывается и стационарная.

В связи с тем, что на ФАП оказывается медицинская помощь всему сельскому населению, а не только женскому, помещение, в котором он располагается, должно состоять из двух половин: фельдшерской и акушерской.

Акушерская часть ФАП

Акушерская часть ФАП должна иметь следующий набор помещений: прихожая, ожидальная и кабинет акушерки. ФАП, имеющие родильные койки, помимо этих помещений, должны иметь смотровую комнату, родовую и послеродовую палаты. Акушерка ФАП осуществляет всю работу по организации и оказанию акушерско-гинекологической помощи сельским жительницам в радиусе обслуживания пункта.

Обязанности акушерки ФАП

В обязанности акушерки ФАП входят:

1) выявление в районе обслуживания всех беременных в максимально ранние сроки, обеспечение диспансерного наблюдения за ними, включая проведение необходимых лечебно-профилактических мероприятий, патронаж беременных, родильниц и детей в возрасте до 1 года;

2) проведение санитарно-просветительской работы среди женщин;

3) оказание медицинской помощи при нормальных родах;

4) выявление гинекологических больных, направление их к врачу и оказание им медицинской помощи по назначению врача.

Лодворные обходы населения

Значительную помощь в раннем выявлении беременных оказывают подворные обходы населения, проводимые акушеркой ФАП. В наблюдении за беременными акушерка выполняет весь основной объем необходимых исследований. Так, при первом обращении беременной акушерка собирает подробный анамнез, общий (наследственность, перенесенные заболевания и др.) и специальный акушерский (менструальная, половая, генеративная, лактационная функции, гинекологические заболевания и др.).

Из анамнеза акушерка выясняет особенности течения предыдущих беременностей, наличие экстрагенитальных заболеваний и других перенесенных отклонений в состоянии здоровья женщины, способных повлиять на течение беременности и родов.

Обследование беременных женщин

Обследование каждой беременной женщины акушерка начинает с исследования внутренних органов: сердечной деятельности, измерения артериального давления (на обеих руках), исследования пульса, мочи на белок (путем кипячения). Изучение состояние здоровья беременных в настоящее время акушерка проводит на основании измерения роста, массы тела (в динамике), наличия отеков, пигментации, состояния молочных желез и сосков, состояния брюшного пресса.

Проводя специальное акушерское обследование, акушерка измеряет наружные размеры таза, путем влагалищного исследования устанавливает срок беременности и внутренние размеры таза. Во второй половине беременности измеряет высоту стояния дна матки над лоном, определяет положение и предлежание плода, выслушивает его сердцебиение.

На общий анализ крови, групповую принадлежность, определение резус-фактора, титра антител, реакцию Вассермана, общий анализ мочи беременная направляется в ближайшую лабораторию. Здесь же проводится бактериологическое исследование влагалищной флоры на степень чистоты, отделяемого уретры, шейки матки и влагалища на гонококк, реакции влагалищного секрета. Рентгенологические исследования у беременных (рентгеноскопия органов грудной клетки, плода, пельвиография и др.) производятся только при наличии строгих показаний.

Тщательное обследование беременных дает возможность выявить различные патологические состояния, на основании чего эти беременные выделяются в группы повышенного риска и требуют наиболее пристального к ним внимания при беременности; в родах и послеродовом периоде выделяют группы повышенного риска по сердечной патологии, кровотечениям в послеродовом и раннем последовом периодах, воспалительно-септическим осложнениям после родов, эндокринопатиям: сахарному диабету, ожирению, надпочечниковой недостаточности и другим видам акушерской и соматической патологии.

Все индивидуальные карты беременных, относящихся к группе риска, принято отмечать соответствующей цветовой маркировкой, обозначая определенным цветом риск возникновения той или иной патологии (красным – кровотечения, синим – токсикоз, зеленым – сепсис и т. д.).

Объем исследований гинекологических больных

Объем исследований гинекологических больных также включает в себя сбор общего и специального гинекологического анамнеза. Изучение состояния здоровья женщин в настоящее время проводится на основании общего клинического обследования, аналогичного обследованию беременных. Специальное гинекологическое исследование включает в себя двуручное и инструментальное (осмотр в зеркалах) исследование. Проводится бактериоскопическое исследование отделяемого уретры, шейки матки и влагалища на гонококк с применением методов провокации, по показаниям – реакции Борде – Жангу; исследование влагалищного мазка на атипию клеток; исследования по тестам функциональной диагностики.

При необходимости проведения женщине биохимического исследования крови на содержание холестерина, билирубина, сахара, остаточного азота и исследования мочи на ацетон, уробилин, желчные пигменты, она направляется в ближайшую многопрофильную лабораторию. Женщины и супружеские пары, у которых в анамнезе были наследственные заболевания или дети с уродствами центральной нервной системы, болезнью Дауна, пороками сердечно-сосудистой системы, направляются на обследование, в том числе и для определения полового хроматина, в специализированные медико-генетические центры. Осуществляя наблюдение за беременными, акушерка ФАП обязана каждую из них показать врачу. Если беременность у женщины протекает нормально, то ее встреча с врачом осуществляется при первом же плановом ее посещении ФАП. Все беременные, у которых обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития беременности, должны быть немедленно направлены к врачу.

При каждом последующем посещении ФАП беременная подвергается необходимым повторным исследованиям. Во второй половине беременности особенно тщательно нужно следить за возможным развитием позднего токсикоза, для чего необходимо обращать внимание на наличие отеков, динамику артериального давления и наличие белка в моче. Очень важно следить за динамикой массы беременной.

Организация патронажной работы

Обязательным разделом работы акушерки в наблюдении за беременными должно быть проведение занятий по психопрофилактической подготовке их к родам.

В организации наблюдения за беременными на селе так же, как и в городе, весьма ответственной является патронажная работа. Патронаж беременных и гинекологических больных является элементом активного диспансерного метода. Цели патронажа весьма разнообразны, поэтому каждое патронажное посещение женщины ставит определенную цель. Прежде всего это знакомство с условиями жизни женщины. Зная особенности быта каждой семьи (жилищные условия, состав семьи, уровень материальной обеспеченности, степень культуры, в том числе санитарной грамотности и т. д.), акушерке легче осуществлять наблюдение за состоянием здоровья населения. Целью патронажа бывает необходимость выяснить состояние здоровья беременной, не явившейся на прием в назначенное время. В этом случае акушерка в беседе с беременной выясняет общее состояние женщины, производит тщательный осмотр, обращает внимание на наличие отеков, измеряет артериальное давление. При больших сроках беременности она измеряет окружность живота и высоту стояния дна матки, определяет положение плода. Убедившись в отсутствии отклонений от нормального развития беременности, акушерка назначает женщине срок явки на следующий осмотр. При наличии малейших признаков осложнения беременности акушерка приглашает беременную на прием к врачу или сообщает об этом врачу, который решает вопрос о возможности лечения беременной на дому или необходимости ее госпитализации. В последнем случае акушерка контролирует своевременность поступления женщины в стационар и продолжает активное наблюдение после выписки ее домой. Причиной патронажа может быть желание убедиться в правильности выполнения женщиной назначений врача, необходимость провести дополнительные исследования (лабораторные, измерить артериальное давление и пр.).

Акушерка ФАП обязана осуществлять патронаж детей, особенно первых 3 лет жизни. При этом необходимо соблюдать кратность наблюдений детей 1-го года жизни акушеркой (фельдшером) ФАП: 1-й месяц жизни – наблюдение только на дому – 5 раз; 2-й месяц жизни – наблюдение на дому – 3 раза; 3-5-й месяцы жизни – наблюдение на дому – 2 раза в месяц; 6-12-й месяцы жизни – наблюдение на дому – 1 раз в месяц. Кроме того, ребенка до 1 года должен осматривать на ФАП педиатр не менее 1 раза в месяц.

Таким образом, акушерка видит ребенка в течение 1-го года жизни 12 раз на профилактических осмотрах врача и 20 раз – при патронаже на дому.

Патронажная работа акушерки строго планируется. В плане предусматриваются дни посещения сел и деревень. В специальной тетради ведется учет патронажной работы, регистрируются все посещения женщин и детей. Все советы и рекомендации акушерка вносит в тетрадь работ на дому патронажной медсестры (патронажный лист) для последующей проверки их выполнения.

Выездные бригады из ЦРБ

Основная масса женщин из сельской местности рожает во врачебных акушерских отделениях ЦРБ. При необходимости стационарную квалифицированную медпомощь сельским жительницам оказывают в крупных республиканских, областных, краевых родильных домах.

Для приближения врачебной амбулаторно-поликлинической помощи жительницам сельской местности создаются выездные бригады из ЦРБ, которые приезжают на фельдшерско-акушерские пункты по утвержденному графику.

В состав выездной бригады входят врач акушер-гинеколог, педиатр, терапевт, зубной врач, лаборант, акушерка, детская медицинская сестра. Состав выездной бригады врачей и средних медицинских работников доводится до сведения заведующих фельдшерско-акушерскими пунктами.

Проведение профилактических периодических осмотров

Фельдшер и акушерка обязаны на своем участке иметь список женщин, подлежащих профилактическим и периодическим осмотрам.

Практически здоровые женщины с благополучным акушерским анамнезом, нормальным течением беременности в период между выездами бригады наблюдаются у акушерки ФАП или участковой больницы, на роды направляются в ближайшую участковую или районную больницу.

С группой женщин, которым противопоказано вынашивание беременности, акушер-гинеколог и акушерка проводят беседы о вреде для их здоровья беременности, возможных осложнениях беременности и родов, обучают их пользоваться противозачаточными средствами, рекомендуют внутриматочные противозачаточные средства. Врач акушер-гинеколог выездной бригады при повторном выезде проверяет выполнение акушеркой ФАП назначений и рекомендаций. Значительную помощь в раннем выявлении беременных оказывают подворные обходы населения, проводимые акушеркой. Все выявленные беременные женщины, начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 недель), и родильницы подлежат диспансеризации.

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 недель беременности – 2 раза в месяц, после 32 недель – 3–4 раза в месяц. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 14–15 раз. При заболевании женщины или патологическом течении беременности, не требующем госпитализации, частота осмотров определяется врачом в индивидуальном порядке. Важно, чтобы беременные аккуратно посещали консультацию в период дородового отпуска.

Госпитализация беременных во врачебные стационары

Очень важным в работе акушерки ФАП является своевременная госпитализация беременных во врачебные стационары при появлении начальных признаков отклонения от нормального течения беременности, а также женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Дородовой госпитализации во врачебные стационары подлежат беременные с узким тазом (при наружной конъюгате менее 19 см), неправильным положением плода и тазовым предлежанием, иммунологической несовместимостью крови матери и плода (в том числе в анамнезе), экстрагенитальными заболеваниями, при появлении кровянистых выделений из половых путей, отеков, наличии белка в моче, повышении артериального давления, избыточной прибавке массы, при установлении многоплодной беременности, а также при других заболеваниях и осложнениях, угрожающих здоровью женщины или ребенка.

Направляя беременную в акушерский стационар, очень важно правильно выбрать способ ее транспортировки (санитарный автотранспорт, санитарная авиация, попутный транспорт), а также правильно решить вопрос об учреждении, в которое следует госпитализировать данную беременную. Правильная оценка состояния здоровья беременной женщины позволит избежать многоэтапной госпитализации, а сразу же определить больную в тот акушерский стационар, где имеются все условия для оказания ей медицинской помощи в полном объеме.

Проведение родов на ФАП На фельдшерско-акушерском пункте предусмотрено проведение только нормальных (неосложненных) родов. В тех случаях, когда в родах возникает то или иное осложнение (что не всегда можно предвидеть), акушерка ФАП должна немедленно вызвать врача или (если это возможно) доставить роженицу во врачебный стационар. В этом случае очень важно решить вопрос о средствах транспортировки. Необходимо помнить, что женщин с неотделившимся последом, преэклампсией и эклампсией, а также с угрожающим разрывом матки транспортировать нельзя. Если женщина с неотделившимся последом нуждается в транспортировке в связи с теми или иными осложнениями беременности, акушерка ФАП обязана прежде всего произвести ручное отделение последа и при сократившейся матке транспортировать женщину. При невозможности оказать женщине необходимую помощь в такой степени, чтобы она была в состоянии транспортабельности, следует к ней вызвать врача и с ним наметить план дальнейших действий. Оказывая неотложную доврачебную помощь беременной и рожающей женщине, акушерка ФАП вправе производить следующие акушерские операции и пособия: поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева и целых или только что отошедших водах, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение последа, ручное обследование полости матки, восстановление целости промежности (после разрыва промежности или перинеотомии). При кровотечении в раннем послеродовом периоде акушерке необходимо исключить разрыв тканей родовых путей. Осложнения, возникающие по ходу родов, требуют от акушерки, помимо срочного вызова врача, четких действий организационного характера, от которых во многом зависит исход родов. Акушерка должна полностью владеть первичными методами реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии.

Ведение документации на ФАП

Очень важно в работе акушерки ФАП осуществлять тщательное ведение документации. На каждую обратившуюся в ФАП беременную женщину заполняется «Индивидуальная карта беременной». При выявлении акушерских осложнений или экстрагенитальных заболеваний заполняется дубликат этой карты, который передается районному акушеру-гинекологу.

Существует много вариантов хранения индивидуальных карт. Один из наиболее удобных для работы вариантов, который может быть рекомендован, заключается в следующем: ящик для хранения индивидуальных карт (ширина и высота ящика должны соответствовать размерам карты) разделяется поперечными перегородками на 33 ячейки. На каждой перегородке проставляется цифра от 1 до 31. Эти цифры соответствуют числам месяца. Назначая беременной очередную явку, акушерка помещает ее карту в ячейку с отметкой соответствующего числа месяца, т. е. того дня, когда ей необходимо явиться на прием. Перед началом работы акушерка вынимает из соответствующей дню приема ячейки все индивидуальные карты и подготавливает их для приема: проверят правильность записей, наличие последних анализов и т. д. Заканчивая прием беременной, назначает ей день последующей явки и помещает карту этой беременной в ячейку с отметкой, соответствующей числу месяца, на которое ей назначена явка. По окончании приема по числу оставшихся карт легко судить о беременных, не явившихся на прием в назначенный им день. Эти карты акушерка помещает в 32-ю ячейку ящика с отметкой «Патронаж». Затем акушерка посещает на дому (патронирует) всех не явившихся на прием женщин. Все карты родивших и подлежащих диспансерному наблюдению до завершения послеродового периода помещаются в 33-ю ячейку с отметкой «Родильницы».

Кроме этих документов, на ФАП ведется дневник-тетрадь записи беременных (ф-075/у) и дневник (ф-039-1/у). При направлении беременной (после 28 недель беременности) или родильницы во врачебный акушерский стационар ей на руки выдается «Обменная карта». Если госпитализируется беременная до 28 недель, ей на руки выдается выписка из истории болезни. Выписываясь из стационара, она получает по той же форме выписку из истории болезни, которую ей вручает акушерка ФАП.

Организация и проведение профилактических осмотров сельских женщин

Важным разделом в работе акушерки фельдшерско-акушерского пункта является организация и проведение профилактических осмотров женщин. Профилактические осмотры сельских жительниц желательно проводить в осенне-зимний период с тем, чтобы до начала весенних полевых работ закончить оздоровление выявленных больных.

Всей работой по организации профилактических осмотров руководят районный акушер-гинеколог и главная акушерка района. Предварительно составляется план проведения осмотров, в котором указываются место, где будет проводиться осмотр, календарные сроки осмотров по каждому населенному пункту. Профилактические осмотры проводят акушерки ФАП, прошедшие специальную подготовку и инструктаж. Для успешного проведения профилактического осмотра акушерка должна предварительно совершить подворный обход, задачи которого – разъяснить женщинам цель осмотра, способ его проведения, место осмотра и др.

Целью профилактических осмотров является раннее выявление у женщин предопухолевых, опухолевых, воспалительных и так называемых функциональных заболеваний органов половой сферы и назначение при необходимости соответствующего лечения. Профилактические осмотры также дают возможность выявить среди организованной части женского населения профессиональные вредности, оказывающие воздействие на органы половой сферы, и выработать мероприятия для их устранения.

Непосредственный осмотр женщин состоит из двух последовательно проводимых процедур:

1) обследования наружных половых органов, влагалища и влагалищной части шейки матки (при помощи зеркал);

2) двуручных исследований с целью выяснения состояния внутренних половых органов.

При профилактических осмотрах используются объективные методы диагностики: цитологическое исследование отделяемого влагалища, «отпечатков» с шейки матки, кольпоскопическое исследование.

Для осуществления лабораторных исследований берется материал из различных отделов мочеполового аппарата женщины:

1) мазки из уретры и шеечного канала для бактериологического исследования на гонококки Нейссера и флору. Материал, полученный из уретры, наносится на предметное стекло в виде кружочка, а из шеечного канала – в виде штриха в продольном направлении;

2) мазок из заднего свода влагалища для определения степени чистоты влагалищного содержимого берется после введения зеркал;

3) мазок с боковой стенки влагалища для гормональной цитодиагностики берется также после введения зеркал.

При малейшем подозрении на наличие заболевания, возникшем у акушерки, производящей профилактический осмотр, женщину следует немедленно направить к врачу.

В проведении профилактических осмотров очень важными являются тщательная регистрация и учет всех осмотренных женщин, для чего составляется список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление. Для регистрации и учета женщин, подлежащих активному диспансерному наблюдению, на них заводятся контрольные карты диспансерного наблюдения.

Еще одним учреждением, оказывающим доврачебную акушерско-гинекологическую помощь в сельской местности, является колхозный родильный дом. В колхозном родильном доме обязательно должны быть предусмотрены следующие помещения: тамбур, приемная, родовая (10–12 м2), послеродовая палата (6 м2 на 1 материнскую и детскую койку), кухня, туалет. В каждом колхозном родильном доме развертывается от 2 до 5 коек (из расчета 1 койка на 1000 населения).

Колхозный родильный дом размещают на расстоянии 6–8 км от сельского врачебного участка, к которому он прикреплен. При хороших транспортных условиях это расстояние может быть увеличено до 10–15 км. Колхозные родильные дома обслуживает акушерка, обязанности которой аналогичны таковым акушерки ФАП. Если в одном селении вблизи ФАП располагается колхозный родильный дом и по объему его работы нет необходимости в самостоятельном штате, обслуживание последнего возлагается на акушерку ФАП.

Вопросы охраны труда в работе акушерско-гинекологической службы В работе акушерско-гинекологической службы на селе на всех ее этапах много места занимают вопросы охраны труда работниц сельскохозяйственного производства. Сельскохозяйственные работы имеют свои особенности, главными из которых являются сезонность, выполнение различных производственных операций в сжатые сроки при любых погодных условиях и т. д. Это требует от человека значительных усилий и напряжения, что неминуемо ведет к нарушениям режима труда и отдыха. Работницы сельскохозяйственного производства испытывают дополнительные неблагоприятные влия ния таких производственных факторов, как шум, вибрация, пыль, контакт с пестицидами (ядохимикатами) и минеральными удобрениями. Основную работу по проведению мер, направленных на охрану труда сельских жителей, выполняют врачи-гигиенисты. Но в этой работе должна принимать участие и акушерско-гинекологическая служба, так как неблагоприятные производственные факторы оказывают отрицательное влияние и на специфические функции женского организма.

Глава 1 Самостоятельная работа фельдшера на скорой медицинской помощи и в составе фельдшерско-врачебной бригады Организация работы скорой медицинской помощиСлужба скорой помощи является одним из важнейших звеньев в системе здравоохранения в нашей стране. Объем